21例右侧创伤性膈肌破裂的诊治体会　

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1、21例右侧创伤性膈肌破裂的诊治体会创伤性膈肌破裂(traumaticdiaphragmaticrupture,TDR)是一种少见的胸腹外科急症，发生率仅为约5°%。膈肌破裂本身缺乏典型临床征象，受伤早期不易及时作出诊断，容易延误治疗，病死率高达34%左右［1］。早期诊断和及时处理十分重要。自1999年8月至2017年12月我院共收治右侧TDR患者21例，现报告如下。1临床资料一般情况：本组21例，男17例，女4例。年龄17〜76岁，平均38岁。锐器伤6例，交通事故伤7例，坠落伤4例，挤压伤4例。病例均为多发伤，其中肺挫裂伤、血气胸18例，肝破裂6例，肾挫裂4例，消化道破裂4

2、例，骨盆骨折及膀胱破裂3例。诊断：入院时表现为胸痛20例，腹痛18例，呼吸困难16例，腹膜刺激征12例，液气胸18例。术前X线诊断为创伤性膈疝8例，占％;术前误诊13例，占％，经术中探治疗方法：本组21例中经胸手术10例，经腹手术8例，经胸腹联合切口3例。8例有膈疝形成，其中2例为绞窄性膈疝，疝入脏器依次为结肠、部分肝脏、小肠及大网膜；术中经切除失活膈肌组织，修补和/或切除破裂的脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，修补破裂的膈肌。结果：全组治愈20例(％);死亡1例(%),死亡原因为失血性休克，多脏器功能衰竭。2讨论诊断:创伤性膈破裂患者多有复合损伤、创伤性休克，病情严重，临床症

3、状复杂，膈破裂的症状和体征容易被掩盖，早期不易诊断，易漏诊，甚至误诊［2］。右侧膈疝主要是肝脏疝入右侧胸腔，因为腹腔其它脏器不易疝入右侧胸腔，而且早期X线无特殊改变，又因为横膈出血，溢入胸腔，容易误诊为血胸。对于胸腹联合伤，若同时出现呼吸和消化系统症候群，应考虑到是否有创伤性膈破裂的发生若于胸部闻及肠鸣音，则基本确诊膈破裂。诊断为创伤性血气胸者而胸腔引流管引流出含胃、肠内容物或胆汁样混浊血性液体，或引流管有网膜突出或肝、脾碎屑者，或行胸腔闭式引流后，患者症状不轻反重，尤其是引流术后仍发现气管向健侧移位甚至加剧者，应考虑创伤性膈破裂可能，且X线平片示患侧胸部多囊状改变，呈密度

4、不均匀增高的阴影、气液平面［3］。病情允许且X线平片不能确诊者可行上消化道钡餐、钡灌肠或胸部CT，以明确膈肌裂伤的部位、范围以及有无合并梗阻等并发症。对于病情危重，不宜搬动患者，床旁B超可作为首选辅助检查。胸腹腔镜是诊断膈破裂最准确、可靠的方法，其诊断率可达100%,且可同时对损伤的膈肌进行止血及修复［4］。笔者认为，TDR的诊断在临床上应该注意以下几个方面：①对于发生在第4肋至脐水平之间的开放性外伤，不论临床症状是否明显，都应考虑到膈肌损伤的可能，应详细进行体格检查，并严密观察病情的动态变化。②胸部X线平片是最有诊断价值的检查方法，应作为常规，但X线胸片未见异常并不能完全

5、排除TDR,超声、CT、放置胃管摄胸部X线片以及上消化道造影、内窥镜等检查有助于提高术前诊断率［5］;对怀疑右侧TDR者，如无右侧气胸，在病情允许的情况下，可行诊断性人工气腹，出现气胸则可明确诊断。③胸腹部严重创伤，尤其是因胸部摄X线片难未行检查，急诊手术时一定要对膈肌进行仔细探查，本组有12例患者在早期剖腹或剖胸探查时证实，占早期确诊者的％，充分说明手术探查是早期确诊TDR的一个重要途径④右侧膈肌破裂，没有空腔脏器疝入胸腔，膈肌抬高不明显，诊断比较困难。治疗:膈肌的破裂因其不断运动、腹压高于胸内压以及腹腔内容物疝入膈肌裂口而不能自行愈合因而不论是钝性伤或锐性穿透伤造成的膈

6、肌破裂一旦诊断明确，均应该及时行手术还纳疝内容物、修补破裂膈肌己是临床共识［6］。手术入路可根据致伤原因、损伤部位、病程早晚、合并伤、医疗条件以及术者经验综合考虑而定。右侧膈肌损伤，因肝脏遮挡影响手术显露，原则上宜经胸入路，若术中需要，可另加剖腹手术。一般不主张行胸腹联合切口，由于后者需切断肋弓，手术创伤大，术后可能发生肋软骨炎，而且切开膈肌可损伤膈肌运动神经分支及膈肌共养血管，不利于膈肌裂口修补后正常生理功能的恢复。随着内窥镜技术的发展，胸腔镜或腹腔镜在TDR的治疗中占据着越来越重要的地位。其特点是手术创伤小，病人恢复快［4］。不论何种手术，术中应注意的问题是：仔细探查，

7、尽量避免漏诊，特别是要注意膈肌的后外侧。还纳疝入胸腔内脏器时，切忌盲目还纳，以免损伤腹腔脏器，若膈肌裂口较小，可适当扩大，若胃肠胀气明显，可排气减压后再予以还纳。术后加强管理。TDR患者伤情一般较重，常伴有呼吸系统并发症，甚至呼吸功能不全。术后需注意监护生命体征，积极呼吸支持，补充血容量，维持酸、碱、水、电解质平衡，保持胸腔及其他引流管通畅，并合理使用抗生素控制感染。必要时需行气管切开及胃肠减压。参考文献［1］张国良主编.实用胸部外科学.北京：中国医药科技出版社，2017:67.［2］王晓东，景炳文，杨兴易等.创伤