取水许可申请书-示例表格

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1、附件2计算机编码:取水许可申请书编号：（）申字［］第号取水许可申请人XXXX有限公司（签章）中华人民共和国水利部监制通讯地址屮山路XX号邮政编码310000联系人张欣工作部门办公室职务（职称）主任联系电话12345678901传真电话XXXXXXXX电子信箱Zx@163.com屮请円期以下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称有限公司法定代表人王军职务董事长单位性质股份制行业类别食品2014年1月20R屮请収水理由及依据年申清取水总量200万m3地表水200万m3水源类型江河湖泊水库其他年申请取水量（万m3）200取

2、水地点红旗水库大坝上游200米取水方式蓄引提V计量方式电磁流量计最大取水流量（n?/s）或円最大取水量（n?/d）10000m3/d地下水万m3水源类型普通地热水矿泉水其他年申请取水量（万m3）取水地点収水方式；单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）单井（）井群（）自流（）汁量方式最大取水流量（m3/s）或円最大取水量（m3/d）申请取水期限自2014年2月20日至2019年2月20H取水标的OS生活用水供水人口人年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水fi万m3工业取水主

3、要产品饮料没计年产量80万吨用水定额年取水量200万ni3重复利用率%农业取水设计灌溉而积亩有效灌溉而积亩主要作物品种灌溉定额（P=50%）m:7亩灌溉定额（P=75%）m:7亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类（以V标示）水电：一般水电（）；抽水蓄能发电（）火电：空冷（〉；闭式循环水冷（）；直流水冷（）；其它：机组台数与装机容量年发电量Kw-h设计年利用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量m3/s火电分类的最高小时用水量m/h其他取水年取水量万m3用途：取水量年内分配（T

4、im3）1月104月157月2510月152月105月208月2511月103月106月309月2012月10设计口最大取水量：1万m3出现月份：6水井工程井号水源地点凿井深(m)孔径(m)日开采量(m7d)出水流量(m7s)备注补充说明提水工程工程名称设计扬程(m)水泵型号单台设备取水能力(mJ/$)台数设备总取水能力(m?s)年取水总量(万m”备注XXXX提水工程60XXXXXX0.0620.12200补充说明引水工程取水建筑物名称取水建筑物主要特征值（m）设计引用流量（m7s）年取水总量（万m3）备注补充说明蓄水工

5、程（一）（水电站专用）工程名称水源名称集雨而积（km2）库容特征最小K泄流量（m'7s）发电引水口至尾水口河道长度（m）总库容(75m3)II位⑽库容（万m3）麵防制<库容（万n?）财位⑽库容（万，）工程设计任务蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明蓄水工程（二）（非水电站）工程名称水源名称集雨而积（km2）库容特征设计供水情况备注总库容（万m3）認位⑽库容（万m3）唇库容（万m3）死水位⑽库容(75m3)年供水总量（万心供水保证率（%）最小下泄流量（m'7s）补充说明水资源论证情况论证报告书名称XXXX项目水资源

6、论证报告书论证报告书编制单位XXX设计院单位资质编号XXXXX论证报告书审査（批准）单位市水利局审查（批准）时间2014年1月10日论证报告书主要结论论证报告书主要审查意见节水措施非常规水源使用情况（万ni3）污水处理回用量再生水矿坑水微咸水海水其他主要节水技术、节水设施污废水处理措施处理设施氧化池、沉淀池等处理规模1500t/d处理工艺水解酸化一一接触氧化一一斜管沉淀一一排放退水量50万t返水地点市政污水管网退水水质要求（包括主要污染物名称和总量）《污水综合排放标准》三级标准；COD小于500mg/l,年排放量250吨

7、。取水许可申请人（签章）注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等以下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见:主管负责人（单位印章）（签章）年月曰取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：主管负责人（单位印章）（签章）年月曰取水口所迕地省级水行政主管部门审杳意见:主管负责人（签章）（单位印章）年月曰审批机关审批意见:主管负责人（签章）（单位印章）年月曰