肌松药作用的监测

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1、肌松药作用的监测现代全麻包含了全身麻醉药，麻醉性镇痛药和肌肉松弛药。肌松药的应用，对维持适当麻醉，避免麻醉过深所导致的生理干扰、为手术提供安静术野和良好的操作条件，增加机体对气管插管的耐受具有不可替代的作用，已成为现代全麻的三要素之一。但是多年来，临床评价肌松药的标准多以临床征象为主，如睁眼、抬头、举臂、吐舌、潮气量及吸气负压等试验，因影响因素多，且很不精确，其实验结果评价肌松作用有很大局限性，故并不可靠。许多文献报道，可采用神经刺激器等进行肌松药的监测，有些可达定性，有些指标具有定量意义，对临床合理应用肌松药有很强的指导意义。一、全麻期间肌松监测的意义(1)决定最佳的气管内导管插

2、管时机。(2)维持适当的肌松，保证对气管内插管的良好耐受，为术者提供松弛，安静的术野，保证手术各阶段顺利进行，尤其精细手术的进行。(3)避免琥珀胆碱过量，并对其用量过多引起的II相阻滞作出正确诊断。(4)合理使用药物，可节省肌松药量。(5)决定肌松药逆转的时机及拮抗药的剂量。(6)指导肌松药的使用方法和追加肌松药的时间。(7)对术后呼吸功能不全进行原因的鉴别，确诊是否存在肌松药的残余效应，及决定最佳拔管时机。二、肌松药作用的监测方法1．神经刺激器是临床上常规应用的肌松药作用监测仪，要求操作简单，轻便，安全可靠。脉冲宽度0.2-0.3ms，单相正弦波，电池使用时间长。理想的神经刺激器

3、应为桓流，呈线性输出。输出电压300-400V，当皮肤阻抗为0-2.5千欧姆时，输出电流25-50mA，最大电流60-80mA。但末梢较冷时．皮肤阻抗增大(＞2.5-5千欧姆)，则输出电流减少，对刺激的反应降低，为克服上述缺点，神经刺激器应有电流指示及低电流报警，避免判断错误。远端电极放在近端腕横纹1cm尺侧屈腕肌桡侧，近端电极置于远端电极近侧2-3cm处。对尺神经刺激，产生拇指内收和余四指屈曲，凭视觉和触觉估计肌松程度。此方法系客观指标，主观评价的方法。2．加速度仪为新型神经肌肉传递功能监测仪。基本原理根据牛顿第二定律，即力等于质量和加速度的乘积，公式为f=ma，因质量不变，力的

4、变化与加速度呈正比，即加速度可反映力的变化。测定时将微型加速度换能器，固定于拇指端腹侧，将刺激电极置于尺神经体表处，刺激方法与神经刺激器相同，技术要求恒流60mA，阻抗小于5千欧姆，脉冲信号4.2-4.3ms。当尺神经受刺激后，拇指移位换能器转换为电信号，输入加速度仪进行分析，可自动显示各项参考数并有图像与数据，以及趋向和打印。加速度仪监测神经肌肉功能的精确度与机械测定相似。而且换能器不易受外界影响，操作简单、方便，是可用于临床及临床科研工作的极好工具。3．肌机械图(MMG)对腕部尺神经行超强刺激，用力移位换能器能测定拇收肌或外展小拇肌产生的收缩力，转换成电信号，经放大后显示在荧光

5、屏上或打印记录。为测量准确并重复性后，需加一定的前负荷(50-300g)，以使肌肉在收缩前处于等长状态。若前负荷低或没有前负荷．均可使肌肉产生的收缩力降低，影响测定的准确性。该方法主要用于临床研究。4．肌电图(MEG)诱发MEG是观察和记录肌肉的复合动作电位，评定相应肌电反应。电极可放在手部、腕部、前额或足底。但以刺激之神经为主，测定反应振幅和肌电活动的积分，代表运动单位肌电反应的总和。MEG主要用于科研和教学。测定肌电部位相对较多，准确性虽高，但不及肌机械图。因MEG测定的不是肌肉产生的收缩力，而是产生收缩力之前的电活动，可用于婴幼儿。三、电刺激的类型和方式1．单次颤搐刺激（si

6、ngletwichstimulation)刺激频率0.1-1Hz，刺激时间0.2ms，一般每隔10秒刺激一次，也可每秒刺激一次，以便使神经肌肉终板功能恢复至稳定状态。刺激频率越快，肌肉收缩幅度降低越明显，储存的乙酰胆碱消耗也越快。衰减与频率呈正比。单次颤搐刺激需在用肌松药测定反应对照值，用药后的测定值以对照值的百分比来表示神经肌肉功能的阻滞程度。其优点是简单，可用于清醒病人，并可作重复测试。缺点是敏感性差，终板胆碱能受体有75％-80％被阻滞时，颤搐反应才开始降低，90％受体被阻滞时才完全消失。故单次颤搐刺激恢复到对照值水平时．仍有可能存在非去极化肌松药的残余作用。2．四个成串刺激

7、(trainoffourstimulation，TOF)TOF又称连续4次刺激，频率2Hz，每次0.5ms的四个超强刺激，波宽0.2-0.3ms.，每组刺激为2秒，两个刺激之间相隔12秒，以免影响4次颤搐刺激的幅度。在给肌松药之前先测定对照值，4次反应颤搐幅度相同，即TOF(T4/T1)=1.0。用非去极化肌松药和琥珀胆碱引起II相阻滞时，出现颤搐幅度降低，第四次颤搐反应(T4)首先发生衰减，第一次颤搐反应(T1)最后发生衰减，根据TOF比值，判断神经肌肉接头部位功能