肌松监测肌松药规范(徐世元).ppt

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1、南方医科大学(第一军医大学)珠江医院麻醉科徐世元肌松药的规范应用与拮抗及监测人们都这么说!现在的麻醉好上多了！在运动神经终板制造的矛盾神经-肌肉“传导--阻滞--传导”残余肌松作用是麻醉恢复期的杀手!Tiret(法国）20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国）11例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是残余肌松作用拮抗不全Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,Nomoni

2、tor肌松药残余作用最近Nagui等分析1979年至2005年共24组资料、3375例病人。术中应用肌松监测823例，24.4%；应用神经刺激器543例。其它分析结果如下参考文献：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.在肌松监测下新斯的明拮抗后残余肌松作用长效肌松药TOF比值<0.74%—60%<0.953%—93%中效肌松药TOF比值<0

3、.70%—45%<0.912%—95%肌松监测未减少肌松残余作用发生率（对传统观念的否定）临床估评法较肌松监测法肌松残余作用发生率高神经刺激器法肌松残余作用发生率较上述两种方法发生率低结论临床麻醉肌松药规范应用的重要性!一、肌松药的临床应用剂量问题一：在全麻诱导或维持时不论病人体重与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而不能依据手术需要合理调控肌松药用量●与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体判断●无论全麻诱导或维持，均应按体重—E

4、D95计算肌松药用量※全麻诱导、气管插管、肌松药用量为2～3个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药阻滞效应持续至临床作用时间时追加1～1.5个ED95/kg。※维持用量持续静脉注射为1～1.5个ED95/kg/hTCI维库溴铵0.5μg/ml罗库溴铵2.0μg/mlTCI的不足此给药方法均可满足一般手术的肌松程度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术问题二：①用量不足(惧怕过量或手术结束拮抗麻烦)②浅全麻大剂量肌松药忽略伤害性刺激反应※标准化剂量二、肌松药的临床作用时间大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的肌松药作用时间包括两个基本概念：概念一：临床作用时间系指静注肌

5、松药起效后至TOF（四次成串）监测中T1（TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25%以前的时间均为2×ED95/kg的临床作用时间概念二：单纯肌松药的临床作用时间长效肌松药约为45～55分钟中效肌松药约为28～35分钟短效肌松约为10～20分钟超短效10分钟以内临床问题麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药的临床作用时间2×ED95/kg全凭静脉全麻中临床作用应用时间长时效肌松

6、药70分钟中效肌松药50分钟短效肌松药25～30分钟2×ED95/kg吸入全麻中临床作用应用时间长时效肌松药为110分钟中效肌松药60～70分钟短效肌松药30～40分钟三、判断肌松程度所存在的误区临床问题将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应临床问题膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌松弛程度却明显不如胸腹

7、部肌肉，或者并未松弛，麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩，形成自主呼吸病例分析一★此病例肌松药给药方法存在什么问题？★新斯的明拮抗时机与用药剂量是否正确？四、肝、肾功能不全者肌松药的应用肾功能不全患者阿曲库铵、顺式阿曲库铵中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱维库溴铵罗库溴铵◆特点肾功能不全患者维库溴铵累积指数(cumulativeindex)为1.3肾功能正常者为1.06相应恢复指数18.5与12.5。影响的大致范围为30％左右。对罗库溴铵药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大，甚至有报道认为基本无影响肝功能不全※肌松药不能代偿性从肾脏代谢与排除，因而其作用时效

8、延长非常显