浅析病历档案的管理及开发利用

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1、浅析病历档案的管理及开发利用摘要：病历档案简称病案，又称病历，指医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料。本文分三个方面浅析了病历档案的特点、管理及利用。　　关键词：档案管理利用　　　　病例档案分住院病历档案和门诊病历档案两类，其中住院病历需要医院存档管理，而门诊病历在一般非住院治疗情况下不作存档处理。　　1.病历档案的特点　　病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性：原始性、真实性和准确性，又有自己的专业特殊性。　　1.1病历档案的完整性与连续性　　以一个患者治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构

2、成一个立卷单位。它包括：病案首页、入院记录、病程记录、上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录、手术科室相关记录、辅助检查、医嘱单、知情同意书、出院记录、讨论记录等。　　1.2病历档案直接责任者为医疗工　　病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此之外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。　　1.3一个病人入院到出院即构成一件病历档案　　1.4病历档案的产生和形成很快、数量大　　病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变

3、化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治全过程。　　2.病历档案的管理　　作为医院最主要的档案资料，病历档案虽然服务对象单一，但其积累了临床医疗工作经验，反映了每个阶段的医疗质量的情况，因此成为临床医学实践的宝贵信息资源和提高医疗质量和进行医学研究的重要依据，并在民生领域发挥着越来越重要的作用。加强医院病案的管理显得尤为重要。　　2.1医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。　　2.2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人

4、员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。　　2.3有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。　　2.4医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。　　2.5患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24～48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任

5、何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。　　2.6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。2.7有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机

6、构病历管理规定》等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。　　3.病历档案的开发利用　　随着人们健康意识和法律意识的不断增强，病历档案的作用越来越受到重视。因此，要充分挖掘档案信息资源，积极为社会建设服务，使档案中的潜在价值转化为现实生产力，推动社会发展。　　3.1服务医院管理　　病历档案可以反映医院的发展过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料。医务工通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新，推动医学科学的进步。病案可以为法院提供

7、法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。　　3.2参与流行病学调查，为区域疾病控制政策服务　　通过分析病案，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，为区域流行性疾病的早期预报奠定坚实的基础，使得政府和公共卫生机构对大面积流行病可以做到早发现、早预防、早控制，从而节约大量的治疗经费支出，减少由于大面积流行病造成的直