医院病历档案管理与开发利用

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1、医院病历档案管理与开发利用刘京青（潍坊市人民医院中心档案室261041）病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息资源，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，也是卫生统计机关资料来源的基础，而且病案異有高度的可靠性和科学性,是医疗纠纷、法律诉讼、保险等有利凭证，病历档案为社会各方面服务，是医院的宝贵财富。是医院发展的重要保障。因此，做好病历档案的管理与开发利用工作，意义深远。【关键词】病历档案管理开发利用R197.32A1672-5085（2013）43-0011-02[Abst

2、ract]themedicalrecordsisreferstothemedicalpersonneltopatientsinthewholeprocessofthediagnosisandtreatmentprocessofrealrecord,itsclinicalpracticeisavaluableinformationresource,istheimportantbasisformedicalresearch,toimprovethequalityofmedical,isalsothefoundation

3、ofhealthstatisticsauthoritysource,andmedicalrecordwithhighreliabilityandscientificity,arefavorableformedicaldisputes,lawsuits,insurancecertificate,medicalrecordsallaspectsoftheserviceforthesociety,isthewealthofthehospital.Istheimportantguaranteeofhospitaldevel

4、opment.Therefore,doagoodjobinthemanagementanddevelopmentandutilizationofmedicalrecordsoffar-reachingsignificance.一、病历档案的管理与特点1.病历档案具有完整性，病历档案按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标

5、识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。1.病案疲当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检査报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。2.病历档案是医务人员

6、记录疾病诊疗过程所形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理的经过、真实全面的反映疾病诊治的全过程。3.病历档案具冇特定的直接责任者，病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均有医生完成，除此之外任何单位或者个人均无法成为病历材料的责任者。二、加强病历档案管理病历档案作为医院最主要的档案资料，它积累了丰富的临床工作经验，通过病案反映每个阶段的医疗情况，做好病案管理十分重要。1.建立健全病案管理制度。《医疗机构病历

7、管理规定》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等法规，加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。同吋，医院要加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，按照规定的格式填写首页，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。严格规定病案借阅手续及制度。规定病案借阅者的权限，即仅本院注册医生、护士可在病案室进行查阅，但不能将病案带出病案室;实4医师、进修医师等不能借阅病案资料。对发现借阅期间有违反规

8、定的行为，给予严厉处罚。1.加强病案管理人员素质。医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。病案管理人员不再是单纯的病案保管者，要冇一定的工作能力和文化水平，还要有管理知识、电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。应该随着医学科学技术的发展来研宄病案管理专业新技术。因此，病案管理人员还应该配合临