[精品]浅论医院病历档案管理

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1、浅论医院病历档案管理浅论医院病历档案管理病历档案管理是医院档案管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。随着医疗卫生事业改革进入关键时期，病历档案的利用价值日益凸现出来。病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料,而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。因此,加强病历档案管理，有效保护和利用病历档案，对医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。1病历档案管理存在的主耍问题1.1没有形成统一规范的管理模式就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。医院综合档案

2、室对医院档案的管理仅限丁党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案屮相关的胶片又由放射科保存，病理切片市病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。1・2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的

3、整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。在应付上级检查或发生医疗纠纷吋，一些单位甚至突击书写病历。另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任

4、何病历材料。这些行为的存在，直接影响着病历档案的质量，如一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中产生举证不力，甚至败诉的后果。1.4法律责任意识不强病历档案是具有法律效力的文木，但在《医疗事故处理条例》和《医疗机构病例管理规范》颁布以前，病历档案的凭证作用…直没有引起人们的重视。医护人员在医疗活动中法律观念不强，没有意识到记录口己医疗行为的病历很有可能成为医疗诉讼屮维护医患双方合法权益的法律依据。往往该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。1・5计算机技术应用不够完善目前，大部分医

5、院都实现了计算机管理病历档案，但是计算机的运用也只是简单地进行病历档案首页的录入和管理，实际病历档案管理工作中还是以手工操作为主、计算机管理为辅，工作效率低下、检索途经单一、储存空间不足，医疗信息资源得不到充分的开发和利用。2做好病历档案管理的办法2.1加大病历档案管理投入力度没有科学的病历档案管理，就没有今后的有效利用。病历档案不仅是患者接受检查、诊、治疗、护理等全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作；要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备

6、，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。2・2把病历档案纳入医院档案管理体系由于病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，从实际出发，就应该把病历档案纳入医院档案管理的总体系，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。还可以将医院综合档案室与病案室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。1.3加强病历档案质量管理病历档案质量管理是体现医院质量管理的重要组成部分。

7、做好病历档案质量管理，首先，应制定质量管理方案，建立质量管理小组，部署具体制度和流程，实施全面质量管理控制；其次，对医护人员加强质量教育，强化病历档案的质量意识，进行病历档案书写的规范化培训；再次，病历档案管理人员要加强自身学习，提高业务水平，在病历档案管理中做好前期、中期和终末质量控制，尤其要加大中期质量控制的管理，实现动态质量控制，发现问题及时纠止，有效促进病历档案质量的提高。2.4提高病历档案管理人员的综合素质档案管理人员的素质直接关系到病历档案管理水平的高低。对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员

8、要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想