浅析新形势下的病历档案管理

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1、浅析新形势下的病历档案管理摘要：病历档案记载着患者治疗疾病的全过程，是具为法律意义的重要凭据，病历档案资料作为社会诸方面需求的原始凭证的作用日趋凸出，所以加强病历档案的管理尤为重要。本文就如何做好病历档案的管理作了几点总结。　　关键词：病历档案信息化管理规范化管理开发利用　　　　病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。病历档案是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。在现代医院管理中，作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病

2、案还是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一[1]。随着国务院《医疗事故处理务例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》等文件的出台，以及医院管理模式和服务功能结构的变化，病历档案管理工作得到了越来越多的重视，病案科作为医疗信息资料管理的专职部门，是医院建设的重要组成部分。基于此，本文对如何加强对病历档案的管理进行了几点总结。　　1.医院重视是病历档案管理的重要保证　　要加大对病历档案的投入力度，我院是一所现代化程度较高的三级甲等医院，2007年由三所医院合并而成，目前编制床位2000张，开放床位1800张。2007年住院病案三万多份，2008年达到四万五千多份

3、，2009年已将近五万份，2010年已五万多份。对于病案数量的日益增长，病案科的基础设施建设要符合病案保存的长期性及数量不断增长、病案反复查阅的特点要求，要做好建筑面积的预算，并留有充分的余地，应可容纳5年活动性病案空间，并具备通风、防潮、防火、等设施。引进档案微缩、条形码、病案扫描等新技术的应用，逐步实现病历档案管理现代化，为病案科室加入医院信息管理系统的建设提供基础。　　2.提高档案管理人员的素质是病历档案管理的基础　　病历档案管理人员的素质直接影响病历档案管理的水平，病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案现代化管理的重要保证。首先，病历档案人员应具

4、备良好的政治思想素质，医疗管理中要加强对病历档案管理人员的职业道德教育，提高政治思想素质，要求每个人都具有高度的责任感和自觉性。其次，病历档案管理人员要具有较强的业务工作能力，病历档案管理是一门专业性较强的工作，不单纯限于对病历档案的收集、编目、保管、统计，还要求病历档案管理人员必须掌握疾病编码、计算机运用、医学知识等全面的专业知识，为医、教、研和社会各阶层提供全面的优质服务，因而病历档案管理人员业务素质的高低是提高病历档案管理水平的关键。病历档案管理事业发展过程中，病案科专业人员短缺现象普遍存在，为了提高病历档案人员的素质，一方面的我们要吸收专业的复合型人

5、材，另一方面我们要对病历档案管理人员应进行定期在职培训，也可以邀请专家讲学，或是参加全国或省市病案管理学会举办的学术交流活动，开阔管理人员的眼界，扩充和更新专业知识。培养高素质专业化的病历档案管理人员是现代化病案管理的需要。　　3.病历档案的质量管理是病历档案管理的有效手段　　3.1电子病历的运用随着计算机X络技术的飞速发展和普及应用，医院信息化成为医院未来发展的必然趋势，电子病历(electronicmedicalrecord,EMR)应运而生。电子病历是将传统的纸张病案完全电子化，用电子设备储存、管理、传输和重现的病人医疗记录，以其完整性、信息数字化、传

6、送速度快、共享性强、储存容量大、占用空间小的特点[2]，目前在全球范围内得到广泛的应用。我院自2005年启用天健医院信息系统，病历档案实行了电子化管理。目前，我国法律对电子病历没有明确的规定，卫生部对病历的管理的要求仍然按《档案法》执行，所以，在目前情况下，电子病历必须与纸张病历并存。　　3.2注重环节质量控制随着医院管理向纵深发展，医院对整个病历档案信息与质量提出了更高的要求，因此加强病案科的质量控制十分重要。病案质量反映了医疗质量和管理水平，是医院医疗质量的中心环节[3]。医院应建立建全三级病案质控体制，强调“全程质控为主，终末质控为辅”，定期组织病案质

7、量检查考评，发现问题，及时整改。在电子病历逐步推广使用中，质量控制更应前移。在病案形成过程中实施质量控制。病案科工作人员除做好一般性工作外，还应负担着临床医师ICD知识的普及以及病案与法律的宣传教育，使终未质控变运行中质控。　　3.3健全病历档案管理机制加强病历档案管理，就要健立健全完善病历档案管理、监督机制。严格执行病历档案管理制度，如：病历档案的安全管理制度、病历档案的存档管理制度、病历档案的借阅管理制度、病历档案的复印管理制度等，制度要上墙，让本医疗机构管理人员或患者家属对制度一目了然，以便更好的为社会各界提供及时、优质的服务。　　4.开发利用病历档案

8、信息资源是病历档案管理的目的　　随着我国医保政策不断