急性下肢深静脉血栓形成的治疗-课件

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1、急性下肢深静脉血栓形成的治疗广医二院血管外科林少芒病因1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态血流滞缓1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。静脉壁损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓

2、表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。静脉壁损伤静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管的作用。血液高凝状态血液高凝状态的发生包括先天性和后天性两种，过去一百多年来，人们的研究重点主要是后天性因素。几十年来，先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所认识。后天性高凝状态组织和细

3、胞的损伤——见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等药物所致——见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等先天性高凝状态血栓抑制剂的缺乏：血纤维蛋白原异常：纤维蛋白溶解异常：DVT的临床表现和分型周围型中央型混合型股青肿周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。中央型血栓局限于髂股静脉，表现为患

4、肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。混合型血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反应明显，体温多超过39℃，常出现肢体坏疽。检查和诊断临床医师根据急性下肢DVT的临床表现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和了解病变范围及程度，还需依靠下列检查方法：静脉造影

5、血管彩色多普勒静脉造影在诊断急性下肢DVT方面准确性最高，是诊断金标准；但却是一种创伤性检查，有一定的并发症。早在1942年Homan就指出，静脉造影会导致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。血管彩色多普勒是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速度的变化。1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性在髂

6、股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要检查方法。治疗急性下肢DVT的治疗抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入放射治疗抗凝治疗普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）华法令（Warfrin）普通肝素（UFH）1916年由Maclean发现。1936年作为抗凝剂首次用于人类。是一种多糖链混合物，分子量在5，000—30，000D之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在4，000—6，500D之间的化合物，即低分子肝素。UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）

7、而发挥抗凝作用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT-Ⅲ竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH）半衰期较短，约1小时用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部分凝血活酶时间（PTT），若CT>30分钟或PTT>100秒均表明用药过量。出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。普通肝素的用法5%G·S500ml+肝素10，000IU静滴维持2

8、4小时N·S100ml+肝素5，000IU静滴，1小时内滴完，每天2次使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍左右持续用药7—10天低分子肝素（LMWH）1980年由Holmen首先报道。分子量4，000—6，500D能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。半衰期较长，为UFH的2—4倍。皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。出血危险性小低分子肝素