picc讲座——上肢及胸腔静脉解剖

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1、上肢及胸腔静脉解剖——PICC导管的解剖基础浙江大学附属邵逸夫医院血管外科刘震杰静脉定义：导血回心，起始于毛细血管，末端止于心房。特点：管腔大而不规则，管壁薄，内、中、外膜，深静脉与同名动脉伴行，浅静脉有单独的名称及行径，皮下静脉特点：管径较相应动脉大，属支繁杂；血流缓慢，压力低，占总血容量80%；由浅、深静脉及之间的交通静脉构成；浅静脉网，深静脉丛，交通静脉，静脉瓣；维持血液由浅至深，由远心向近心单向流动静脉微观解剖–外膜最外的一层弹性纤维及疏松组织支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养静脉微观解剖–外膜

2、脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。止血带的应用不可扎得过紧，并及早松开止血带也可用血压袖带作止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分穿刺后中层疤痕愈合（多次穿刺狭窄）静脉微观解剖–中膜静脉微观解剖–中膜致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛静脉微观解剖–中膜外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛热敷——舒张——血流流速止血带结扎过长——过度膨胀——挛缩扎止血带

3、进间应<2分钟静脉微观解剖–中膜穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm静脉解剖–内膜最里层,平滑的单层弹性内皮细胞组成光滑的表面，允许血液细胞顺利通过分泌肝素及前列腺素抗凝作用静脉微观解剖–静脉瓣由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣静脉名称口径（mm）长度（cm）头静脉638贵要静脉824腋静脉1613锁骨下静脉196右头臂静脉192.5左头臂静脉196上腔静脉207上肢静脉及腔静脉血管直径与

4、长度不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉1–95ml/min肘部及上臂静脉100–300ml/min锁骨下静脉1-1.5L/min上腔静脉2-2.5L/min上肢静脉解剖——PICC浅静脉（1）头静脉：位于肱二头肌前外侧，汇入腋静脉；（2）贵要静脉：手臂内侧，延续为腋静脉。深静脉（1）肱静脉：由桡静脉和尺静脉汇合而成，与肱动脉伴行；（2）腋静脉：头静脉、贵要静脉及肱静脉汇合而成。桡静脉尺静脉肱静脉肱静脉腋静脉手背静脉网贵要静脉肘正中静脉头静脉17/5518/22指间静脉手背静脉网头静脉贵要静脉前臂正中静脉起自

5、手背静脉网尺侧，在前臂后内侧上行，在肘部远侧转向前面。在肱二头肌和旋前圆肌之间的浅层上行。于臂中部穿过深筋膜，沿肱动脉内测上行至大圆肌下缘，汇入腋静脉。贵要静脉21/2222/22PICC首选肘上贵要静脉（1）口径大，瓣膜少，分支少，血流大；（2）活动度小，减少机械性静脉炎；（3）减轻病人的带管不适。起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、肘部前面、肱二头肌外侧沟上行，再经三角肌胸大肌间沟行至锁骨下窝，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉26/22PICC不选择头静脉（1）头静脉在此区域走行弯曲，易导致PICC导

6、管尖误入静脉分支；（2）头静脉的变异多，部分会随回流方向口径变小；（3）头静脉在上臂有狭窄可能。肘正中静脉肘正中静脉在肘窝下起自头静脉，斜向内上方注入贵要静脉。部分人可有前臂正中静脉常分二支，分别注入贵要静脉和头静脉。胸部静脉解剖锁骨下静脉：于第1肋外侧缘延续腋静脉，由锁骨外下方走向内上方。头臂静脉（无名静脉）：由锁骨下静脉及颈内静脉汇合而成。胸部静脉解剖——上腔静脉1.由双侧头臂静脉汇合而成，通常起始于第1肋间。2.在第3、4肋间水平汇入右心房。3.大约8cm长，根据中心静脉置管管尖，可分为上下两段，各4c

7、m。右心房解剖右心耳：位于右心房右上侧位的小突起，构成心脏右上界，用于起搏器植入电极定位。右心房：接受上腔静脉、下腔静脉及冠状窦静脉血回流，构成心脏右下界。其他重要静脉解剖1.奇静脉：接受肋间静脉、半奇静脉血流，汇入上腔静脉2.胸廓外静脉/乳内静脉/心包膈静脉3.胸腺静脉/甲状腺静脉4.颈内、颈外静脉5.双侧上腔静脉<0.5%6.冠状静脉窦PICC管尖定位——why？1.确定中心位置2.上腔静脉下段（4cm——landingzone）*更高的血流量奇静脉血流*平行于血管壁*减少血栓形成和感染并发症定位方法体表

8、定位/测量透视胸片费用低/射线剂量少/方便/准确胸片评价患者姓名检查时间摄片质量：曝光度、运动伪影，肺影解剖结构纵膈右侧边界，上腔静脉右肺动静脉，右心耳，右心房下腔静脉和右心耳结合部大约高于腔房结合部2cm下腔静脉4cm“锚定区”位于下腔-右心耳上下2cm管尖中心位置扭曲扩张的主动脉会干扰辨识左侧纵膈的边界（从上到下）左头臂静脉主动脉弓右肺动静脉左心耳左心室常见畸形——左上腔静脉胸片定位法间接法（欠