急性心肌梗死急诊教学课件

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1、急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）定义是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。稳定斑块不稳定斑块4病理冠状动脉病变：前降支闭塞—左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死左回旋支闭塞—心室高侧壁、下壁、左心房梗死，可累及房室结右冠状动脉闭塞—下壁、后壁或右心室梗死，可累及窦房结、房室结5心肌病变ST段抬高性心肌梗死STEMI非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI6临床表现先兆（50

2、-81.2%有前驱症状）：1、初发型心绞痛2、恶化型心绞痛3、变异型心绞痛4、假性正常化7症状：疼痛：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。胃肠道症状：恶心、呕吐、呃逆。心律失常：短阵室速（RonT→室颤）、传导阻滞低血压和休克心力衰竭8体征：心脏轻-中度增大心律不齐心率快或慢心音减弱奔马律心脏杂音心包摩擦音血压变化9【实验室和其他检查】一、心电图1、特征性改变：ST段弓背向上抬高；病理性Q波；T波倒置。2、动态演变

3、：数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。3、定位诊断。前间壁：V1、V2、V3。前壁：V3、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7。高侧壁：I、avL。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL。下壁：II、III、avF。后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R二、.血清心肌酶：升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)6h24h2~3d谷草转氨酶(GOT)6~12

4、h1~2d3~6d乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2w同功酶：CK—MM、MB、BB，MB特异性最高。LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗时：LDH1>LDH2肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。四、超声心动图：室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。【诊断】心脏生化标志物(cTnT)水平升高和(或)降低超过参考值上限99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:①缺血症

5、状;②ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB];③ECG提示病理性Q波形成;④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。【并发症】1、乳头肌功能失调或断裂：2、心脏破裂：⑴心室游离壁破裂：⑵心室间隔穿孔：3、室壁瘤（膨胀瘤）：①心界增大；②ST段持续性抬高；③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。4、心肌梗死后综合征：【治疗】一、监护和一般治疗：1、监护：2、卧床休息：体力和精神。3、吸氧：4、饮食：5、大小便通畅：二.

6、止痛：1、哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。2、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。三.再灌注心肌：1、溶栓疗法：（1）适应证：①持续性胸痛>30min;②相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm；③发病<6h;④年龄<70岁。溶栓：适应症：1、两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁，ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。3、ST段抬高的心

7、肌梗死，发病已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高仍可考虑。（2）溶栓药物①尿激酶②链激酶③组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：①静脉内溶栓；②冠状动脉内溶栓：（4）禁忌证：①年龄>70岁；②有出血倾向；但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无PCI条件）2、经皮腔内冠状动脉成形术(PCI时代);3、冠状动脉搭桥术;急诊PCI适应症ST段抬高性心肌梗死发病时间＜24小时或NSTEMI疼痛持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定术前准备备皮碘过敏试验左上肢留置

8、套管针遵医嘱抽取相关化验检查练习床上排便做好心理护理，减轻病人的紧张情绪。术后护理大量饮水/静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病术后伤口：压力止血器（桡动脉）6小时候去除。24小时桡关节避免活动。注意症状体征。警惕术后支架再堵。术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年药物治疗Aaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）anti-anginals抗心绞痛，硝酸酯类药物Bbeta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等bl