急性心肌梗死急诊处理

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1、急性心肌梗死的急诊处理王健首都医科大学附属北京安贞医院北京市心肺血管疾病研究所心肌梗死的定义（1）检测到心脏生物标记物至少有一项（特别是肌钙蛋白）升高和/或降低超过99%正常参考值上限，同时至少有下列一项改变:心肌缺血的症状；心电图改变提示发生新的心肌缺血（新出现的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞[LBBB];心电图出现病理性Q波；新出现的存活心肌丢失或新出现的节段性室壁运动异常的影像学证据。心肌梗死的定义（2）接受PCI治疗并且肌钙蛋白处于正常基线水平的患者，如果心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限，提示围操作期心肌坏死。通常，心脏生物标记物升高超

2、过99%正常参考值上限3倍，被定义为PCI相关的心肌梗死。其中部分病例被认为是支架血栓所导致。接受CABG治疗并且肌钙蛋白处于正常基线水平的患者，如果心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限，提示围术期心肌坏死。通常，心脏生物标记物升高超过99%正常参考值上限5倍加上新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，或冠脉造影证实桥血管或自体冠状动脉出现新的闭塞，或新出现的存活心肌丢失的影像学证据被定义为CABG相关的心肌梗死。诊断及鉴别诊断（病史）确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ。病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状

3、、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、肺栓塞可能性、出血危险和临床脑血管病（一过性黑矇、面部／四肢无力或笨拙、面部／四肢麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。（证据级别：Ｃ）诊断与鉴别诊断（体格检查）诊断和评估是否存在ＳＴＥＭＩ并发症及其范围和部位。（证据级别：Ｃ）溶栓治疗之前应对ＳＴＥＭＩ病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（证据级别：Ｃ）诊断与鉴别诊断（心电图）对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他症状的病人，必须在到达急诊室后１０分钟内行１２导ＥＣＧ检查。（证据级别：Ｃ）

4、如果最初ＥＣＧ不支持ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑ＳＴＥＭＩ，则要每隔５～１０分钟连续进行ＥＣＧ检查或连续１２导ＳＴ段监测，以检出可能发生的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｃ）在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，应该采用18导联ＥＣＧ来筛查提示右室、后壁心肌梗死的ＳＴ段抬高。（证据级别：Ｂ）诊断与鉴别诊断（生化标记物）心肌特异性肌钙蛋白应该被用作评估并存骨骼肌损伤的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物学标志物。（证据级别：IＣ）对于１２导ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果。（证据级别：IＣ）在溶栓后最初２４小

5、时内未进行血管造影检查的病人中，生物学标志物连续测定有助于提供纤溶治疗后梗死动脉再通的无创性支持证据。（证据级别：IIＢ）不能根据连续生物学标志物测定来诊断ＳＴＥＭＩ后最初１８小时内的再梗死。（证据级别：IIIＣ）对于ＳＴ段抬高的病人，ＳＴＥＭＩ的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。诊断与鉴别诊断（影像检查）应该对ＳＴＥＭＩ病人进行床旁胸部Ｘ线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（证据级别：IＣ）在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量床旁胸部Ｘ线检查

6、、经胸和／或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别ＳＴＥＭＩ与主动脉夹层破裂。（证据级别：IＢ）在胸痛病人到达急诊室时，可以采用床旁超声心动图检查来证明ＳＴＥＭＩ诊断并进行危险分层，尤其是在左束支传导阻滞或起搏心率或疑及后壁ＳＴＥＭＩ伴胸前导联ＳＴ段压低而影响ＳＴＥＭＩ诊断时。（证据级别：IIＢ）重要相关疾病鉴别主动脉夹层：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型

7、的心肌梗死演变过程。急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹

8、部疼痛，易与以上腹部剧烈