急性心肌梗死的急诊处理课件

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1、急性心肌梗死的急诊处理EmergencyManagementofAcuteMyocardialInfarction中山大学附属第一医院廖晓星前言在过去的20年里，对急性心肌梗死（AMI）的诊治取得了长足的进步，许多大规模临床试验（ClinicalTrials）使我们对AMI的认识不断深化采用包括溶栓和介入性治疗在内的早期再灌注（earlyreperfusion）治疗使AMI的死亡率进一步降低前言早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脉内血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地阐明在有胸痛症状和心电图缺

2、血性改变的患者中，约87%在其冠脉受损处存在闭塞性血栓从80年代中期以来，在早期诊断和处理上取得了许多进展AMI患者的早期识别早期识别AMI可使治疗及时开始，从而降低死亡率。影响溶栓治疗的时间延迟包括以下几个时段：（1）病人的延误（从症状发生到决定看医生的时间）（2）运转的延误（由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间）（3）到达医院后至开始治疗的时间AMI患者的早期识别一旦病人抵达急诊室，就应尽早作出评估，这一过程应在10分钟内完成病史、体格检查、12~18导联心电图由此作出以下分类：肯定是AMI、可能是AMI可能不是AMI，肯定

3、不是AMIAMI患者的早期识别症状：胸部不适持续超过15分钟，伴有放射至颈部、下颌或左臂、或伴气促、大汗和恶心体征：AMI无特异性体征，主要是排除其它类似的疾病，如主动脉夹层、急性心包炎、自发性气胸和急性肺梗塞；有时S4可提示持续性的心肌缺血心电图：相邻导联ST段抬高是冠脉闭塞的强有力的证据，这类病人应考虑作进一步治疗AMI患者的早期识别心肌标记（cardicamarkers）：LDH、CK、CK—MB，其中CK—MB在3小时内连续监测有早期诊断价值心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快从心肌细胞内释放出来，在6小时内血清浓度升高和

4、降低，但在早期诊断和治疗中应用局限心肌钙蛋白（TroponinT/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI患者血清内会升高现今，使用CK—MB和Troponin作为快速诊断和评估的指标AMI患者的早期识别患者到达急诊室开始经历4个“d”，即door，date，decision和drugsdoor：病人到达急诊室date：病史、体检、心电图、快速心肌标记物decisiondrugs：溶栓、其它药物AMI的急诊室处理AMI的病理生理机制并非完全清楚，但大量证据表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制现今的治疗是采用急性再灌注疗法（acuterep

5、erfusiontherapy）尽快开通闭塞的动脉，心肌坏死的程度是时间相关性的，开始时心肌缺血导致细胞功能障碍、继之坏死，故应在此时间内开通血管和保护心肌功能AMI的急诊室处理研究表明，开通的冠脉导致更高的长期存活率，这是因为：更好的左室功能，心功能的恢复，减少心律失常合并症的发生治疗的原则是：尽早给予缺血心肌再灌注，从而最大限度地挽救心肌和保证正常的血流AMI的急诊室处理急诊处理是寻求开通有效的冠脉，再灌注最大量的心内膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：溶栓、血管成形术、抗凝疗法、抗血小板聚集和β受体阻滞剂AMI的溶

6、栓治疗临床试验表明：采用溶栓治疗可使35天死亡率下降18%考虑与以下因素有关：①冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因；②溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放；③开放的动脉将改善左室功能；④开放的动脉和改善的左室功能导致良好的预后AMI的溶栓治疗据统计，1小时内溶栓，则在1000个病人中可减少35个病人死亡，而如果在7—12小时内溶栓，则仅能减少16个病人死亡溶栓药物可能导致中风和颅内出血，其发生率约为3.9~7.3‰AMI的溶栓治疗病人选择对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后须认真评估虽然年龄﹥75岁者应为溶栓禁忌征，但现在认为虽然有合并症的风险

7、，超过此年龄的人仍能从溶栓治疗中获益最近的trials甚至提出无年龄限制AMI的溶栓治疗溶栓的适应征：缺血性胸痛＜12小时，对硝酸酯类药无效，心电图相邻2个导联以上ST段抬高＞0.1mv最近增加的一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞非上述指征的患者（如UA或non-Q-waveMI）似乎不能从溶栓中获益AMI的溶栓治疗最近的溶栓指南认为，在某些情况下溶栓可带来更多的利益，包括前壁AMI，低血压(SBP＜100mmHg），心率快（HR＞100bpm）在某些情况下溶栓利益减少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁导联的ST

8、段压低AMI的溶栓治疗禁忌症：过去6周内作过较大的手术；已知有恶性肿瘤；活动或新近出现的出血；严重高血压；妊娠；对药物过敏；曾行心肺复苏或创伤性CPR；近期的中风。溶栓药物:链激酶（SK）GI