2013呼吸-重症肺炎抗菌药物经验治疗

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1、重症肺炎抗菌药物经验治疗主要内容1.细菌耐药危机2.重症肺炎抗菌药物经验治疗3.比阿培南优化治疗4.耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择从“速成鸡”看抗菌药滥用抗生素滥用是最大“危鸡”。抗生素作为促生长剂滥用于养殖业，其中中国90%，美国70%用于非治疗。马越，中国抗生素杂志，2008（9）：519-523养殖业抗生素滥用食物土壤水源、空气耐药菌溶解后释放出的DNA进入敏感菌体内，其耐药基因与敏感菌的同种基因重新组合，使敏感菌成为耐药菌。转化过程常限于革兰氏阴性菌。借助于噬菌体将耐药基因转移给敏感菌。噬菌体有特异性，且通过噬菌体传播的DNA量很少，因此耐药性的转导现象仅能发生在同种细

2、菌内。通过耐药菌与敏感菌菌体的直接接触，由耐药菌将耐药因子转移给敏感菌。这种方式主要出现在革兰氏阴性细菌中，特别是在肠道菌中。比质粒更小的DNA片段，它能够随意地插入或跃出其它DNA分子中，将耐药性的遗传信息进行传递。可在革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌之间转移转化转导结合转座子细菌耐药性的传播方式斯崇文，感染病学，2004：1427-1428.2011年，WHO世界卫生日主题抗菌素耐药性今天不采取行动，明天就无药可用“超级细菌”不断出现细菌耐药性成为全球性公共卫生问题VRE万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌泛耐药革兰阴性菌(NDM-1,KPC-2)MRSA抗菌药物管理

3、办法正式出台抗生素合理使用管理之路《抗菌药物管理办法》的发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础2004年10月9日，卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》2011年4月和8月分别进行《抗菌药物管理办法》意见征询2011年开始《抗菌药物专项整治活动》2012年继续《抗菌药物专项整治活动》2012年4月24日卫生部颁布《关于抗菌药物管理办法》加强抗菌药物购用管理严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种

4、，处方组成类同的复方制剂1-2种抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(限定日剂量)以下2011-2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案面对“耐药+抗菌药物管理”双重压力，如何更好的应用现有抗菌药物，提高临床疗效，已成为临床关注的焦点主要内容1.细菌耐药危机2.重症肺炎及抗菌治疗策略3.比阿培南优化治疗4.耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择肺炎分类病人入院48h后在医院内发生的感染，主要由细菌、真菌或病毒引起的感染性肺实质炎症。2.医院获得性肺炎（HAP）

5、3.呼吸机相关肺炎（VAP）机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。1.社区获得性肺炎（CAP）医院外感染或入院48h内发生的肺实质的急性炎症。斯崇文，感染病学，2004：1427-1428.AmJPublicHealth.2000;90:223–229Ewigetal.Thorax2009;64:1092成人CAP的死亡率仍较高18-19年龄分层不同年龄分层患者CAP住院患者死亡率比较死亡率年龄不同住院类型患者死亡率有很大差异CHEST2008;133:610–617死亡

6、率%P<0.001P<0.001延迟收治入ICU，增加重症CAP患者死亡率EICUA---早期收治入ICU(直接或<2天内）LICUA---延迟收治入ICU(>2天）MarcosI.Restrepo,CHEST2010;137(3):552–557%%如何判断肺炎的严重程度？能否依据死亡风险对患者进行分级？临床面临的挑战重症CAP诊断标准—美国IDSA/ATS2007指南关于重症社区获得性肺炎标准次要指标呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶浸润病变意识障碍/定向障碍尿毒症（尿素氮≥20mg/dl）白细胞减少（白细胞计数<4000/mm3）血小板减少（血小板计数

7、<100000/mm3）低体温（核心体温<36℃)需紧急补液扩容的低血压主要指标机械性呼吸机辅助通气需扩血管治疗的感染性休克符合一项主要指标或3项次要标准即可诊断为重症CAPIDSA/ATS:ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中华医学会呼吸病分会，中国结核与呼吸杂志，2006，10：651-655中国2005指南关于重症社区获得性肺炎标准编号体征1意识障碍2呼吸频率≥30次/分3Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<3004动脉收缩压<90mmHg5并发脓毒性休克