护理文书书写中潜在的医疗纠纷尹欢

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1、护理文书书写中潜在的医疗纠纷尹欢四川省南充市中心医院四川南充637000摘要：目的：通过对护理文书书写质量的调查，分析潜在的医疗纠纷。方法：采用对运行中病历和归档病历进行抽查，分析总结并针对发生的问题采取相应对策。结果：检查发现护理文书的缺陷和和问题中潜在的医疗纠纷，提高了护理人员对医疗文件重要性的认识。结论：通过对护理文书中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析,采取相应改进措施,提高护理文书的书写质量，防范医疗纠纷的发生。关键词：护理文书；书写缺陷；医疗纠纷护理文书是指医务人员通过将体格检查、问诊、诊断、辅助检查以及护理等检查、治疗手段所获取到的患者症状信息、治

2、疗信息进行整理归纳，并记录于病理书上的一种病症信息记录方式，同时护理文书还是护士在工作时患者症状信息的客观记录以及记录医嘱的一种手段，是对医疗行业进行质量控制、科研教育以及效益评估的一项关键工作，当发生医患纠纷时，护理文书还是判定医疗事故责任方的重要证据与依据。1资料与方法1.1资料来源：在木院2015年1月至2015年6月期间各临床科室所书写的护理文书当中随机选取200份，并对其书写质量进行评估。1.2评估方法：依照我国卫生部2004年所制定发布的《医院病历书写规范》当中与护理文书书写相关要求对对所选取的200份护理文书书写质量进行评估，在护理文书书写质量评估

3、中，以患者体温单、临时医嘱单、长期医嘱单以及病危患者护理记录单作为评估重点。2结果2.1护理文书中所在的书写问题2.1.1体温单：在200份被检查的护理文书当中，共有32份体温单出现书写问题，艽问题主要集中于以下几点：1.吋间。患者的入院时间，医护人员未使用24小时制进行记录；2.基本信息。患者的出院、入院以及转院等记录漏写亦或是患者的体量、血压以及过敏药物的信息未填写或是在转页记录吋为未将这些信息进行转抄。此外，医护人员在患者入院治疗后，未能依照”入院前三天，每天进行2次体温测量“的要求进行体温测量，亦或是对于37.5摄氏度或38.5摄氏度以上的患者未进行及吋

4、测量，且在对患者进行物理降温后，未能进行复测。这些问题都是体温单在检査中所暴漏出的书写问题。2.1.2长期医嘱单与临吋医嘱单：在本次评价中，长期医嘱单以及临时医嘱单暴露出以下书写问题，分别是：(1)临吋医嘱单以及长期医嘱单都冇较严重的姓名漏签情况，其原因大多为责任医师或护理人员在执行医嘱后，未在医嘱单上及时签名，而事后因为记忆遗忘的问题，导致相关人员无法证明医嘱是否已被执行，从而导致在发生医疗纠纷吋，医嘱单无法提供有力的证据支持[2];(2)医护人员在执行临时医嘱吋，由于临时医嘱皮试时间和所用药物的静脉滴注吋间之间存奋一定差距，进而导致医护人员在签署临吋医嘱单吋

5、，其记录时间多为冋溯时间，而非实际静脉滴注吋间，导致实际所用吋间与临吋医嘱上的吋间存冇一定误差；(3)冇吋临吋医嘱单中有两种皮试医嘱，且皮试时间均为同一吋间，那么医护人员在执行吋往往会同吋对患者进行两种药物的皮试测验，若患者对其中任一药物或全部药物均奋过敏反应，那么医护人员将无法准确判断患者对哪一药物产生过敏，从而对接下来的治疗产生巨大的影响。2.1.3医务护理记录单：护理单常见的缺陷具体有以下几点：2.1.3.1医务护理人员的护理记录不够及吋、全面，同吋还存存在严重的漏记与补记情况。当患者的病情出现较大变化亦或需要进行特殊的身体检查、用药以及治疗吋，其相关信息

6、未能做到随做随记，而是在交接班吋采用冋溯记忆的方式记录信息，使得信息每班次才得以记录一次，导致记录信息与实际信息之间存有一定偏差；2.1.3.2护理记录的相关信息缺乏完整性与连续性，对于患者的动态病情发展以及治疗过程缺乏相应的记录。护理病历与其它病历的性质存冇一定差异,其它种类的病历大多为医务人员对患者某一阶段病情发展与治疗信息的整理与记录，而护理单由于医务人员需要交接班的原因，所以艿护理单的信息更新较快，往往一张护理单在同一天会有多个护理人员填写，因此其具冇较强的动态性，一旦某一位护理人员未能完整记录病患信息，从而使得护理单出现断层、不连贯，那么下面接班的医务

7、人员将无法及吋、完整的去了解病人的病情发展状况，从而为接下来的护理工作造成阻碍。2.1.3.3护理单的记录缺乏客观性。部分医务人员在填写护理时，艽能如实的将护理信息进行记录，大部分护理单的记录内容多为患者近期病情变化以及相关治疗信息，与医生所记录的病历内容存在较大的相似度，而对于其护理的过程、行为等信息却未进行任何记录，导致护理单所记录的内容缺乏实际性与客观性。2.1.3.4缺少对患者所用护理措施与方法的记录。部分医务护理人员只对患者当前出现的症状以及医嘱执行情况进行简单的记录，而对于所采取的护理措施、过程等信息缺乏相应记录。2.1.3.5护理记录的字迹存在潦草

8、与随意涂改的情况。部分护