徐州市社会组织培育发展中心

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1、徐州市社会组织培育发展中心入驻申请书申请机构法定代表人申请日期徐州市社会组织培育发展中心监制2014.12.26一、申请机构信息机构名称注册类型□民非□社团□基金会登记证书发证机关民政注册号机构注册区成立年限年月服务领域(可多选)□青少年服务□为老服务□助残服务□帮困类□特殊人员□医疗服务□环境保护□社区服务□法治服务□社工服务□其他通信地址机构网站(选填)官网微博博客QQ号其他联系方式第一联系人第二联系人姓名姓名职务职务博客博客QQQQ其他其他机构简介(500字以内)二、机构团队概况机构创始人或负责人介绍姓名学历职务职称简历和主要业绩团队概况类别姓名出生年月学历职务

2、专业技能正式员工社工志愿者(可多选)□1、大学(青年)志愿者:人□2、社区志愿者:人□3、专业性志愿者,专业为:□财务□公关□方案策划□其他:□4、其他,请说明:合作机构(团队)基本情况合作时间、内容及方式姓名联系方式三、服务内容概况服务对象(需求描述)(800字内)运作策略与可持续性(500字内)关键风险和问题(500字内)面临的主要问题及应对策略(800字内)方案可操作性分析(500字内)项目概况项目名称项目简介经费状况社会评价主要经费来源(政府采购、企事业单位采购、社会捐助等)总支出类别金额小计小计小计四、机构未来1-2年发展规划(请从业务、财务、团队等角度阐述

3、机构发展规范,1000字内)五、入驻需求需要提供的业务指导□项目设计□项目管理□品牌经营□导师指导□战略规划□专业能力建设□其他:需要提供的架构支持□组织管理□财务管理□人力资源管理□非营利组织法律知识□资源对接□其他:需要提供的服务支持□资源募集□媒体宣传□公共关系协调□其他:备注(另行说明)六、附件请提供机构注册登记证书和法人身份证复印件。七、申请机构承诺书申请方(请填写机构名称):,申请徐州市社会组织培育发展中心的入驻,承诺所提供之信息、资料完全属实,须履行申请方义务,全力与培育发展中心配合。如未能履行上述承诺事项,或发生其他不当、不法行为,取消入驻资格,并愿意

4、承担一切法律、损害赔偿责任。申请机构名称(盖章):机构申请人:申请日期:年月日

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