疑似异常反应个案调查表

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1、附件2疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1县国标码______________________________□□□□□□2发生年份______________________________□□□□3编号______________________________□□□□4姓名______________________________5性别1男2女□6出生日期______年____月____日□□/□□/□□7年龄______周岁______月龄□□/□□8职业_________________________

2、_____□□9现住址______________________________10联系电话______________________________11监护人姓名______________________________二、就诊与报告情况1发生时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□2就诊时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□3就诊单位______________________________4报告时间______年____

3、月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□5报告单位______________________________6报告人______________________________三、临床资料1临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2初步临床诊断______________________________3是否住院1是2否□如果是，医院名称______________________________病历号______________________________住院日期______年__

4、__月____日□□/□□/□□出院日期______年____月____日□□/□□/□□4病人转归1治愈2好转3后遗症4死亡5不详□如死亡，死亡时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是2否□解剖结论______________________________四、既往病史和家族病史1接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称______________________________2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它__________□3接种前过敏

5、史1有2无□如有，过敏物名称______________________________4家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有2无3不详□如有，疾病名称______________________________五.既往接种史和异常反应史1既往接种疫苗名称______________________________2既往发生异常反应1有2无□3如有异常反应，反应发生日期______年____月____日□□/□□/□□接种疫苗名称______________________________临床诊断_

6、_____________________________诊断单位______________________________六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一)可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41疫苗名称________________________________________________2规格(剂/支.粒)________________________________________________3生产企业___________________________________________

7、_____4批号________________________________________________5有效日期________________________________________________6来源________________________________________________7接种剂量（ml.粒）________________________________________________8接种剂次________________________________________

8、________9接种时间________________________________________________10接种途径________________________________________________11接种部位_______________________________