疑似预防接种异常反应个案调查表

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1、附表3疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码*□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别*1男2女□4.出生日期*年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有2无3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有2无3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发

2、合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)1.生产企业2.稀释液批号3.有效日期4.稀释液外观是否正常5.保存容器6.保存温度（℃）7.送检日期8.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31.注射器名称一次性使用无菌注射器2.注射器类型0.5*19.73.规格(ml/支)1ml4.生产企业江西宏达医疗器械集团5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒

3、)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11.接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期*年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期*年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）*137.1-37.5237.6-38.53≥38.64无□局部红肿(直径cm)*1≤2.522.6-5.03＞5.04无□局部硬结(直径cm)*1≤2.522.6-5.03＞5.04无□5.初步临床诊断□□6.是否住院*1是2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□1.病人转归

4、*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测2主动监测□2.报告日期*年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期*年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织*1医学会2调查诊断专家组3疾控机构4医疗机构5接种单位□组织级别*1省级2市级3县级4乡级5村级□2.反应分类*1一般反应2异常反应3疫苗质

5、量事故4接种事故5偶合症6心因性反应7待定□如为异常反应，机体损害程度_____________（参照《医疗事故分级标准》）□3.最终临床诊断*□□4.是否严重疑似预防接种异常反应1是2否□是否群体性疑似预防接种异常反应1是2否□如是，群体性疑似预防接种异常反应编码□□□□□□□□□□□□说明：*为关键项目。