疑似预防接种异常反应个案调查表

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1、疑似预防接种异常反应个案调查表当天同批次接种人累计同批次接种人一、基本情况1县国标码______________________________□□□□□□2发生年份______________________________□□□□3编号______________________________□□□□4姓名______________________________5性别1男2女□6出生日期______年____月____日□□/□□/□□7年龄______周岁______月龄□□/□□8职业______________________________□□9现住址__

2、____________________________10联系电话______________________________11监护人姓名______________________________二、就诊与报告情况1发生时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□2就诊时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□3就诊单位______________________________4报告时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□5报告单位_____

3、_________________________6报告人______________________________三、临床资料1临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2初步临床诊断______________________________3是否住院1是2否□如果是，医院名称______________________________病历号______________________________住院日期______年____月____日□□/□□/□□出院日期______年____月____日□□/□□/□□4病人转归1治愈2好转3后遗症4死亡5不

4、详□如死亡，死亡时间______年____月____日____时____分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是2否□解剖结论______________________________四、既往病史和家族病史1接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称______________________________2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它__________□3接种前过敏史1有2无□如有，过敏物名称______________________________4家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有2无3不详□如有，疾病名称___

5、___________________________五.既往接种史和异常反应史1既往接种疫苗名称______________________________2既往发生异常反应1有2无□3如有异常反应，反应发生日期______年____月____日□□/□□/□□接种疫苗名称______________________________临床诊断______________________________诊断单位______________________________六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一)可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41疫苗名称_______

6、_________________________________________2规格(剂/支.粒)________________________________________________3生产企业________________________________________________4批号________________________________________________5有效日期________________________________________________6来源_______________________________

7、_________________7接种剂量（ml.粒）________________________________________________8接种剂次________________________________________________9接种时间________________________________________________10接种途径________________________________________________11接种部位__________________