疑似预防接种异常反应个案调查表

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1、疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1县国标码□□□□□□2发生年份□□□□3编号□□□□4姓名5性别1男2女□6出生日期年月日□□/□□/□□7年龄周岁月龄□□/□□8职业□□9现住址10联系电话11监护人姓名二、就诊与报告情况1发生时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□2就诊时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□3就诊单位4报告时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□5报告单位6报告人三、临床资料1临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)2初步临床诊断3是否住院1是2否□如果是，医院名称病历

2、号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□-10-4病人转归1治愈2好转3后遗4死亡5不详□如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它□3接种前过敏史1有2无□如有，过敏物名称4家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有2无3不详□如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1既往接种疫苗名称2既往发生异常反应1有2无□3如有异常反应，

3、反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一)可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41疫苗名称2规格(剂/支.粒)3生产企业4批号5有效日期6来源7接种剂量（ml.粒）8接种剂次9接种时间-10-10接种途径11接种部位12疫苗外观13保存容器14保存温度（℃）15有无批签发合格证书16疫苗是否送检17送检日期18检定单位19检定结果(二)稀释液疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41稀释液名称2规格(ml/支)3生产企业4批号5有效日期6来源7稀释液外观8保存容器9保存温

4、度（℃）(三)注射器疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41注射器名称2注射器类型3规格4生产企业5批号6有效日期7来源8一支注射器接种人数9消毒方式(四)接种人员与操作疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41接种人员姓名2性别3年龄4工作单位-10-5何时从事预防接种工作6是否接受过专业技能培训7有无预防接种培训合格证8最近接受培训时间9接种地点10接种操作程序是否正确七、其它情况1接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1调查组结论建议2异常反应诊断小组结论3最终临床诊断□□4反应分类1一般反应2异常反应3疫苗质

5、量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应7不明原因8待定□5反应与可疑疫苗的因果关联程度1肯定2极可能3很可能4可能5不太可能6无关7不能分类8待定6是否为群体性反应1是2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□-10-疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。2.发生年份：填写疑似预防接种异常反应发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生时间”的年份一致。3.编号：填

6、写反应的4位流水号，如0201。“县国标码+发生年份＋编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码。4.姓名：填写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名+“子”或“女”。5.性别：填写代码，1-男2-女。6.出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。7.年龄：仅当出生日期不详时填写此项；填写病人的实足年龄和实足月龄。8.职业：填写代码，01-幼托儿童02-散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员11-工人12-民工13-农民14-牧民15-渔

7、（船）民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业19-其他。如果为“19-其它”，需注明何种职业。9.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。10.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。11.监护人姓名：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、就诊与报告情况1.发生时间：指反应的症状最早出现时间，按“年月日时分”格式填写，例如“2005年5月10日10时20分”。2.就诊时间：指诊为疑似异常反应的最早就诊时间。按“年月日时分”格式填写。3.就诊单位：

8、指在就诊时间就诊的医疗卫生机构名称。4.报告时间：指反应最早上报的时间，按“年月日时分”格式填写。5.报告单位：填写反应报告的医疗机构、卫生机构等名称，如“某某医院”等。6.报告人：填写反应报告人的真实姓名。三、临床资料1.临床经过：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、阳性体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便