直肠癌mri诊断

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1、周一早读片解俊/刘希胜2017-11-13CASE124034570937107男，68因“便血半年余”入院。查肠镜：距肛门6cm可见一环四周的肿块本院诊断直肠癌（T3N1Mx）病理送检直肠癌扩大根治术切除标本：（直肠）腺癌，Ⅱ级，溃疡型，肿块大小6.5cm*4.0cm*1.0cm，癌组织浸润至肠壁浆膜下纤维结缔组织。上、下切缘及另送（吻合圈）均未见癌残留。肠周淋巴结及另送（252组）淋巴结均未见癌转移（0/23、0/1）。pTNM分期：T3N0Mx。直肠癌的MRI诊断总论直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也

2、是消化道最常见的恶性肿瘤之一。男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoidtumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），间质瘤（小于1％）。总论在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高。由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空间很大）。手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。全直肠系膜切除术（TME）1982年Heald等首先提出TME治疗T1、T2期中下段直肠癌。TME作为直肠癌手术

3、的“金标准”已愈来愈得到临床接受。TME能降低肿瘤复发及转移，同时明显降低术后并发症（性功能减低和大小便失控等），改善生存质量和提高生存率。全直肠系膜切除术(TME)已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。包括：——直肠——周围系膜脂肪、淋巴结——包膜，即直肠系膜筋膜目的：减少肿瘤残留在手术区的机会。冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。肛门边缘（蓝色箭头）。影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤侵

4、犯的深度以及淋巴结的情况，而后二者是决定预后的重要因素。随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI（包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像）得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗疗效，有良好的应用前景。术前分期应确定：1）TNM分期：2）为临床详述肿瘤是否侵犯括约肌－是否适合括约肌保留（sphincter-sparing）手术治疗。检查方法：常用序列：1）FSE或快速恢复FSE序列T2WI：2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度；减少重复时间，使运动伪影

5、降至最低；血液流动伪影最小化。3）SE-T1WI：主要用于显示解剖结构。4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质的判定有一定帮助。新技术应用：1）磁共振扩散加权成像(dissionweightedimaging，DWI)：热点：b值大小选择、ADC值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维斑痕的鉴别等。2）全身弥散加权成像（WB-DWI）：是目前临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新进展。直肠的正常解剖直肠约长15cm，分3段：下段7～

6、10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直肠系膜带保绕，称为圆周切除区域（circumferentialresectionmargin(CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。直肠的正常MRI表现：MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这

7、两层），中等信号层代表固有肌层（muscularispropria）;和外层高信号代表直肠周围脂肪。直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信号),黏膜(低信号),黏膜下层(高信号),固有肌层(低信号),肠周脂肪(高信号)。左上图：白箭头＝直肠系膜带，黑箭头＝Denonvillierfascia（1836年）右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌Coronal-T2WI白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌，组成坐骨直肠窝的顶部。Coronal-T2WI白箭＝直肠内层（

8、黏膜及黏膜下层），黑箭＝肌层，刺箭＝直肠系膜MRI表现与病理的关系MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号