岭南罗氏妇科肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的治疗经验探析

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1、岭南罗氏妇科肾虚血瘀型胎漏、胎动不安的治疗经验探析岭南罗氏妇科擅长运用中医药治疗反复性自然流产，认为先兆流产合并绒毛膜下血肿的病机为脾肾两虚，兼有血瘀，治疗上除注重培补脾肾，还主张根据母体素质情况与瘀血病变程度，适当地选用活血化瘀药，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。治疗上强调活血而不破血，祛瘀而不伤正，药物可选用丹参、三七、鸡血藤、蒲黄、五灵脂等活血祛瘀止血之药，从小剂量开始，严密观察，中病即止。妊娠期间，阴道有少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少

2、量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，现代医学称之为“先兆流产”。随着产科超声波检查的普及应用，可发现在部分先兆流产患者中不但具有阴道流血的外在临床表现，而且在孕囊与子宫腔之间可见绒毛膜下血肿。绒毛膜下血肿是发生在胎膜与包蜕膜之间的血肿，超声检查可见胎膜与蜕膜部分剥离，其血肿下缘常与子宫内口相通，而出现阴道流血。SandorNagy等[1]报道本病在妊娠期的发生率在3.1%左右，在先兆流产患者中有18%的发病率。根据研究报道得出[1]，存在绒毛膜下血肿的患者流产率高，其母体及新生儿并发症的发生率也增高。合并绒毛膜下血肿的孕妇其孕期发

3、生妊娠期高血压甚至子痫前期，胎盘早剥，产后出血，胎盘粘连致刮宫或手取胎盘的机率及剖宫产的机率(主要因为胎儿因素引起)要明显高于无血肿者。除此之外，其胎儿的早产率亦明显提高，原因包括胎膜早破、胎儿窘迫、胎盘早剥、重度子痫前期等;胎死宫内及新生儿出生后死亡的机率也有升高[2]。临床对先兆流产合并绒毛膜下血肿，中医辨证为肾虚血瘀证。《女科经纶》云：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”是古人提出“肾以载胎”说的根据。《女科证治》云：“妇人有孕，全赖血以养之，气以护之。”指出胎孕既成，有赖母体的气血蓄聚以养之。中医理论认为胎孕的形成，

4、主要在于先天的肾气，而长养胎儿又赖母体后天脾胃生化的气血所滋养。胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。导致冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。大多医家在保胎时多注重脾肾，把补脾肾的治则几乎贯穿于所有的证型。而血瘀证在临床上并不少见，但因活血化瘀有动胎之弊，历代医家在治疗妊娠病时多避而不用，其运用最具争议。岭南罗氏妇科主张安胎应以补肾健脾，益气养血为主，使肾与脾，先天与后天相互支持，相互促进，以巩固胎元，并结合孕妇体质的寒热虚实，辨证用药。对于合并血瘀证的胎漏、胎动不安，只要辨证准确，把握用药剂量，却大胆运用活血祛瘀安胎之法，瘀

5、祛而血滞得通，气血运行和顺，则病去而胎可安。瘀血既是致病因素，又是病理产物，瘀血虽清，若肾虚之本尚未解决，则冲任不固，有再生瘀血之弊。只有肾气充盛，血脉流通，胎有所系，胎有所养，才能保证胎儿正常发育，母儿安健。因此在祛除瘀血标症的同时，还需进一步补肾固本，标本兼顾，则可从根本上解决肾虚致瘀的病因病机，又可防止活血化瘀药伤及肾气，最终达到安胎效果[3]。1活血化瘀药运用于胎漏、胎动不安的中医理论依据早在《灵枢·邪气脏腑病形》就有“有所堕坠，恶血留内”的记载，阐述母体胞宫宿有癥瘕而致堕胎。仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中有“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得

6、漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”的论述，指出妊娠宿有癥病导致胎漏下血的诊断和病机，使用桂枝茯苓丸活血化瘀消癥治疗则癥去胎自安。清代王清任也有阐述瘀血致滑胎的病机，并创少腹逐瘀汤安胎。《血证论》云：“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，“血滞当活，血瘀当化”，“若瘀血不去，则新血不生”。妊娠之后，胎居母腹，全赖母血滋养。血脉流注正常，气血下达胞宫而养育胎儿。瘀血阻滞，血运受阻，冲任不畅，气血不能畅达于胞宫而致胎漏、胎动不安，瘀不去则冲任不通，瘀不散则新血不生，胎失所养，此时非化瘀安胎不可。《景岳全书·妇人规

7、》有云：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治亦不同，盖胎气不安必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病便是安胎之法，故安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”说明安胎仍应严格遵循中医辨证论治的原则，不可因怀孕而避瘀血而不治。《素问·六元正纪大论》提出“有故无殒，亦无殒也”，意指妇女妊娠以后，确因患病需要使用峻烈毒药，只要掌握“衰其大半而止”，则于母体和胎儿无恙。综上所述，妊娠期治疗仍应以辨证论治为要，对瘀血所致胎漏、胎动不安者，恰当地使用活血化瘀药，使瘀去络通，冲任畅达，胎有所养，则胎自安。2药理实验研究药理研究证实[

8、4]，活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血