核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

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1、核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡（填写环境保护登记卡的项目）项目名称建设单位（盖章）法人代表联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建□改扩建□技改□（画√）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建设项目开工日期、试运行日期工程占地面积m2建筑面积m2审批登记部门主要意见及标准要求：项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）：污染防治措施的落实情况：废水排放情况用水量（t/d）废气排放情况处理设施废水排放量（t/d）排气筒高度及去向废水排放去向噪声排放情况产

2、生噪声设备及个数固体废物排放情况产生量（t/a）周围噪声敏感点及个数去向建设单位对其他环境问题的说明：负责验收的环保行政主管部门登记意见：注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章；本表及附表填写内容为申请验收的核技术应用项目部分。核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之一项目名称建设单位（盖章）环评报告审批审批部门、文号审批时间批复使用核技术应用的种类使用　　枚类放射源，使用台类射线装置辐射安全许可证号有效期限年月日种类和范围使用枚类放射源，使用台类射线装置辐射防护投资万元放射性同位素及射线装置放射源核素名称活度（

3、GBq）放射源编码类别活动种类工作场所（位置）备注Am-2411.850501AM754283Ⅳ使用冷轧车间填写示例射线装置名称规格型号管电压（Kv）管电流（mA）类别工作场所（位置）备注医用X光机万东500M型90200III放射科填写示例说明：1、“环评报告”和“辐射安全许可”的填报请分别填报Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置数量2、“放射性同位素及射线装置”内容可视企业实际添加表格，如核技术应用项目分期建设、分期投入使用、分期进行环境保护验收，请在“备注”中标出原有审批、验收情况。核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之二验收项目执行情况规章制度辐射安全管理机构建设

4、辐射安全责任书同位素及射线装置安全管理制度同位素及射线装置操作规程辐射安全保卫制度辐射安全防护制度人员安全培训计划辐射工作人员数量及取得辐射安全培训证书人数辐射工作人员数量：　　人，取得辐射安全培训证书人数：　　人辐射事故应急预案配备个人剂量计及个人剂量监测档案建立工作场所辐射警示标志辐射防护器材及个人防护用品放射源暂存库监测仪器屏蔽安全连锁装置排风放射源专人负责保管废放射源数量放射源出入库管理台账处置协议闲置源数量暂存库或暂存设施放射源或射线装置厂内平面布置图（说明企业内部使用位置）整改要求或改进建议验收组：验收日期：核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之三现场

5、监测数据（nGy/h，为估算的监测均值）放射源编号5cm点位数值100cm点位数值验收意见按照《建设项目环境影响评价分类管理名录》（中华人民共和国环境保护部令第2号）和《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号令）的有关规定，该项目需要编制环境影响登记表并填报竣工环境保护验收登记卡。按照《关于明确我省辐射环境监管有关事项的通知》（粤环办〔2013〕47号）要求，我局负责该项目的竣工环境保护验收。鉴于此，根据建设项目单位的申请，我局组织区、镇环保部门组成验收组对该项目进行验收。通过资料审核和现场检查，验收组认为该项目已基本落实（）/未能落实（）环评及批

6、复意见提出的环保措施，同意（）/不同意（）该项目通过竣工环境保护验收。验收组成人员名单姓名单位职务/职称电话组长