核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

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1、核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡（销售、使用Ⅳ、Ⅴ类放射源单位和生产、销售、使用Ⅲ类射线装置单位用表）项目名称使用一台Ⅲ类医用DR机建设单位重安镇中心卫生院（盖章）法人代表吴华鹏联系人及联系电话13595569418通信地址重安镇中心卫生院苗革寨新区邮政编码556109建设地点医院大楼1楼建设性质新建□√改扩建□技改□（画√）总投资（万元）70环保投资（万元）7投资比例10%环评登记表审批部门、文号及时间黔东南环保局黔东南辐环表（2011）9号2013.3.20项目竣工日期、试运行日期项目竣工日期：2013年12月，试运行日期：2014年4月

2、工作场所（名称）医院放射科审批部门主要意见（可附复印件）：项目实施内容及规模（包括放射性同位素的种类、活度；射线装置的名称、型号和主要参数；及项目实施与环评时的变化情况）：黄平县重安镇中心卫生院有一台Ⅲ类医用拍片DR机，位于医院内放射科，设备型号为DR200U，管电压125KV，输出电流200MA，项目实施与环比，无变化。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateo

3、f100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic污染防治措施的落实情况及其他环境问题的说明：1、我医院使用DR机房采用38cm实心砖墙，并涂2cm厚防辐射涂料，铅体门，观察窗和铅玻璃。2、DR机房设有工作指示灯，机房门外张贴电离辐射警告标识及中文警示说明。3、配

4、备防辐射用品：铅衣，铅围裙，铅眼镜，个人监测元件。4、已经建立重安镇中心卫生院防辐射及安全制度，应急预案，本年度无辐射事故发生。5、已经建立台账，经监测，已经达到标准。6、本年度已经开展监测：DR机正常运行，不会对周围人员及公众造成超剂量的辐射损伤。当地环保部门现场检查意见：(公章)经办人(签字)2014年4月6日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100

5、%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic负责验收的环保行政主管部门登记意见：(公章)经办人(签字)年月日注：1、该表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。2、该表一式四份，验收完成后，建设单位、县（市、区）环保部门

6、、市（州、地）环保局各持一份，省环保厅备案一份。3、表格栏目填不下，需另附页的，请在相应栏目内注明。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapas

7、singrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic