核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡

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1、核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡（填写环境保护登记卡的项目）项目名称使用6枚IV类放射源Am-241和XX台III类射线装置建设单位佛山市南海区XX有限公司（盖章）法人代表小明联系人及联系电话13000000000通信地址南海区桂城平洲工业园区999999号邮政编码528200建设地点公司轧延车间建设性质新建□改扩建□技改□（画√）总投资（万元）100环保投资（万元）10投资比例10%环评登记表审批部门、文号及时间这里指公司核技术应用项目的审批建设项目开工日期、试运行日期指公司核技术应用项目工程占地面积m2建筑面积指公司厂房建筑面积5000m2审批登记部门主要

2、意见及标准要求：项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）：项目使用6台ZNP型放射性同位素测厚仪，用于测量钢材厚度。6台测厚仪配置了6枚活度为1.85GBq的Am-241，均属IV类放射源。项目实施内容与规模与源登记表一致污染防治措施的落实情况：1.配备XX个个人剂量卡并定期送检；2.安装放射源在线监控；3.设置明显的放射性标识和中文警示说明；4.制度XX管理制度和安全操作制度。废水排放情况用水量（t/d）废气排放情况处理设施废水排放量（t/d）排气筒高度及去向废水排放去向噪声排放情况产生噪声设备及个

3、数固体废物排放情况产生量（t/a）周围噪声敏感点及个数去向建设单位对其他环境问题的说明：负责验收的环保行政主管部门登记意见：注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章；本表及附表填写内容为申请验收的核技术应用项目部分。核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之一项目名称使用6枚IV类放射源和XX台III类射线装置建设单位佛山市南海区XX有限公司（盖章）环评报告审批审批部门、文号指辐射项目审批，如：佛山市环境保护局No.FFD2013-5审批时间2013年X月X日批复使用核技术应用的种类使用6枚IV类放射源，使用Y台

4、III类射线装置辐射安全许可证号粤环辐证[99999]有效期限20XX年X月X日种类和范围使用6枚IV类放射源，使用Y台III类射线装置辐射防护投资万元放射性同位素及射线装置放射源核素名称活度（GBq）放射源编码类别活动种类工作场所（位置）备注Am-2411.850501AM999284Ⅳ使用冷轧车间填写示例Am-2411.850501AM999294Ⅳ使用冷轧车间填写示例Am-2411.850501AM999304Ⅳ使用冷轧车间填写示例Am-2411.850501AM999314Ⅳ使用冷轧车间填写示例Am-2411.850501AM999324Ⅳ使用冷轧车间填写示例

5、Am-2411.850501AM999334Ⅳ使用冷轧车间填写示例射线装置名称规格型号管电压（Kv）管电流（mA）类别工作场所（位置）备注医用X光机万东500M型90200III放射科填写示例X射线衍射仪XX公司YY型号8010III产品检验车间填写示例说明：1、“环评报告”和“辐射安全许可”的填报请分别填报Ⅳ、Ⅴ类放射源和Ⅲ类射线装置数量2、“放射性同位素及射线装置”内容可视企业实际添加表格，如核技术应用项目分期建设、分期投入使用、分期进行环境保护验收，请在“备注”中标出原有审批、验收情况。核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之二验收项目执行情况规章制度辐射

6、安全管理机构建设辐射安全责任书同位素及射线装置安全管理制度同位素及射线装置操作规程辐射安全保卫制度辐射安全防护制度人员安全培训计划辐射工作人员数量及取得辐射安全培训证书人数辐射工作人员数量：　　人，取得辐射安全培训证书人数：　　人辐射事故应急预案配备个人剂量计及个人剂量监测档案建立工作场所辐射警示标志辐射防护器材及个人防护用品放射源暂存库监测仪器屏蔽安全连锁装置排风放射源专人负责保管废放射源数量放射源出入库管理台账处置协议闲置源数量暂存库或暂存设施放射源或射线装置厂内平面布置图（说明企业内部使用位置）可以把放射源的平面布置图打印出来后，贴在框内，或者附在表后面。如果附

7、在表后面，请在此处注明。整改要求或改进建议　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　验收组验收日期：核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡附表之三现场监测数据（nGy/h，为估算的监测均值）放射源编号5cm点位数值100cm点位数值验收意见按照《建设项目环境影响评价分类管理名录》（中华人民共和国环境保护部令第2号）和《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号令）的有关规定，该项目需要编制环境影响登记表并填报竣工环境保护验收登记卡。按照《关于明确我省辐射环境监管有关事项的通知》（粤环办〔2013〕47号）要求，我局负责该