神经病理性疼痛

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神经病理性疼痛（NP）河北医科大学第二医院王东 疼痛疼痛是一种复杂的生理心理活动，是大多数疾病具有的共同症状，是临床上最常见的症状之一。世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”，对疼痛的研究越来越被重视。 疼痛分类病理生理持续时间急性疼痛慢性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛 急性疼痛到慢性疼痛的转归发作经常有明显的组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失是机体保护功能疼痛长达3-6月甚至更久损伤修复后疼痛仍存在多不属于保护性机制机体健康下降病程<3个月≥3-6个月急性疼痛慢性疼痛 临床常见的急性疼痛包括术后痛、创伤后痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、肾绞痛以及ICU中的疼痛。临床常见的慢性疼痛综合征有神经病理性疼痛、复杂性综合性疼痛综合征、瘢痕性疼痛、癌痛、脊髓损伤性疼痛等。 神经病理性疼痛（NP）为临床常见疾病，其患病率为6％～8％，严重影响患者工作和学习能力，以及生活质量。迄今为止，神经病理性疼痛的明确诊断与治疗对一般内科医师，甚至疼痛科或神经内科医师来说仍非易事。 定义国际疼痛研究学会（IASP，1994）定义：由神经系统原发性损害或功能异常所诱发或引起的疼痛。国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组（NeuPSIG，2008）定义：躯体感觉系统病变或疾病导致的疼痛。 神经病理性疼痛按其病变部位可分为中枢性和周围性，由不同部位损害引起的神经病理性疼痛机制有所不同。不同部位损害引起的神经病理性疼痛的病因及临床表现亦各不相同，但其疼痛范围与受损神经的功能分布范围相一致。 流行病学调查显示，有1.50％～8％的普通人群，36％的糖尿病周围神经病变(DPN)、20％的带状疱疹后遗神经痛(PHN)、8％的脑卒中、至少20％的多发性硬化和50％的脊柱外伤患者，以及约60％的幻肢痛患者均存在神经病理性疼痛。 周围神经系统局灶性或多灶性损害引起的神经病理性疼痛通常为非对称性的，常见病因包括卡压性单神经病(如腕管综合征等)、外伤或手术后单神经病、幻肢痛、三叉神经痛、糖尿病性单神经根病或神经病、带状疱疹后遗神经痛(PHN)、血管炎症性多发性周围神经病，以及颈、胸、腰神经根病，臂丛或腰骶丛神经病。 周围神经系统对称性损害所致痛性周围神经病，见于糖尿病性远端对称性多发性小纤维周围神经病、代谢性神经病(如酒精中毒或维生素缺乏)、副肿瘤综合征(恶性肿瘤相关性多发性周围神经病)、免疫反应介导的多发性周围神经病、药物化疗所致多发性周围神经病、人类免疫缺陷病毒(HIV)／人类免疫缺陷综合征(AIDS)相关性多发性周围神经病、遗传性感觉性周围神经病，以及Fabry病中的神经病。 中枢神经系统损害所引起的神经病理性疼痛主要为各种原因(外伤、缺血、炎症反应、脊髓空洞症等)导致的脊髓病变、脑卒中后中枢痛、多发性硬化相关神经病理性疼痛等。 中枢神经系统内的痛觉相关物质乙酰胆碱单胺类：去甲肾上腺素和5-五羟色胺氨基酸类：γ-氨基丁酸（GABA）神经肽类：P物质、内阿片肽等弥漫性信息物质——NO和CO其他：组胺、前列腺素、褪黑素、血管紧张素Ⅱ、白介素-2、缓激肽等。 外周或中枢神经系统病变或功能紊乱相关机制神经病理性疼痛自发性疼痛刺激诱发性疼痛中毒代谢外伤缺血遗传压迫性感染免疫相关神经损伤病因学病理生理学症状综合征 临床表现由于导致神经病理性疼痛的神经解剖部位复杂，故临床表现亦多种多样，如自发痛、痛觉过敏(hyperalgesia)、温度刺激或机械刺激诱发性疼痛即异常性疼痛(allodynia)等。疼痛症状可一种或一种以上同时出现，而且这些症状可能具有不同的潜在病理学机制；不同症状及数种症状共存对药物治疗的反应亦不尽一致。 共同特征为疼痛性质呈烧灼样、电击样麻痛或冷感，伴感觉异常、麻木感、各种刺激可以诱发疼痛等，其阳性症状与阴性症状常常并存，即麻感或疼痛与木感并存，出现这种现象即高度提示神经病理性疼痛。疼痛可以为自发痛亦可以为诱发痛；可以是发作性的也可以是持续性的，多为持续性背景的发作性加重。 症状/体征描述自发症状自发性疼痛持续性烧灼痛，间歇性电击样或刀割样疼痛感觉迟钝/触物感痛令人不愉快的异常感觉如：抽搐样、烧灼样、撕裂样感觉异常异常感觉，并非令人不愉快的如：麻木感刺激诱发的症状疼觉异常非疼痛性刺激引起的痛觉反应如：温度，压力，摩擦痛觉超敏对疼痛刺激的痛觉反应增强如：针刺、寒冷、高温痛觉敏感对任一疼痛刺激产生的延迟性异常疼痛反应 疼痛特点一、自发性疼痛部位：中枢性不固定。性质：如前，如脑卒中后可有腿部和上肢的烧灼痛和持续性隐痛，而面部为烧灼痛和蛰痛。发作和持续时间：各不相同。三叉神经痛多突发，持续数秒-数小时。脑卒中发生率仅为1/15000，多为持续痛。程度：二、痛觉过敏痛阈降低，对伤害性刺激反应异常增强或延长。如膀胱和直肠的充盈。 三、触诱发痛指非伤害性刺激引起的疼痛。如轻微的接触、轻压皮肤、床单、内衣轻触等。四、感觉异常感觉过敏：主要是各种皮肤的感觉，不包括特殊感觉。感觉减退：如卒中后中枢痛患者均对温度觉减退，约一半只对触觉、震动觉、运动觉减退。感觉迟钝：是一种自发性或诱发性的不愉快的感觉，常由触物或冷刺激诱发，程度可能很重。异常感觉：蚁爬感、麻木、瘙痒、麻刺感。 自发性疼痛没有伤害性刺激存在时局部出现疼痛，这种疼痛常被描述为持续性的灼痛、针刺样、电灼样、撕裂样、刀割样痛等感觉异常非伤害性刺激即可引起疼痛反应。例如：床单接触到裸足或风吹过、冷水浸到肢体可感知到疼痛痛觉超敏机体对正常的疼痛刺激反应明显过剧。例如：轻微的针刺就会引发夸张的疼痛反应继发性痛觉过敏疼痛和痛觉过敏扩大到未受损伤的组织继发性疼痛对短暂的伤害性刺激产生较长时间的疼痛反应，有时病灶去除或损伤痊愈后疼痛并未缓解而是依然存在，疼痛可持续数月至数年、数十年，有的可相伴终身 神经病理性疼痛患者常见伴随症状患者中度到极度不适感发生率(%)睡眠障碍精神萎靡嗜睡注意力分散抑郁焦虑食欲减退评估疼痛相关的生活质量、疾病负担以及治疗情况。1级代表无不适感，7级代表严重不适感；60%患者存在从中度到极度的睡眠障碍(中度，4级；极度，7级)；睡眠障碍、焦虑、抑郁及其他相关症状在周围性神经病理性疼痛患者中的发生率高。n=126 疼痛、睡眠、焦虑/抑郁之间的联系焦虑症抑郁症功能损伤睡眠障碍疼痛 2008年欧洲神经病理性疼痛诊断标准神经病理性疼痛的评估体系（1）疼痛具有明确的神经解剖分布特点（2）患者有相关的周围或中枢体感系统创伤或疾病史（3）至少一项确证试验证实明确的神经解剖分布特点（4）至少一项确证试验相关的周围或中枢体感神经系统创伤或疾病神经病理性疼痛的诊断分级：具备（1）至（4）：确诊具备（1）和（2）及（3）或（4）：很可能具备（1）和（2）但无（3）或（4）：可疑 国内目前还没有统一标准，临床作出神经病理性疼痛的诊断一般应满足以下几个条件：病史：有外周或中枢神经损伤的病史（HIV/AIDS、肿瘤、椎间盘突出、糖尿病、脑血管意外、脊髓炎、带状疱疹等）。手术后：创伤史疼痛性质：烧灼样、闪电样、枪击样、针刺样、痉挛样痛等。感觉异常：针刺感、麻木（麻木痛）、感觉缺失、痛觉过敏和触诱发痛等。疼痛的强度和持续时间与损伤不成比例。对阿片类药物或非甾体消炎药部分敏感。 按照证据的分级肯定：疼痛位于神经解剖区；神经系统相关病变或疾病史；疼痛区域感觉下降；手术、神经电生理或影像学证实病变或疾病很可能：疼痛位于神经解剖区；神经系统相关病变或疾病史；疼痛区域感觉下降或手术、神经电生理或影像学证实病变或疾病可能：疼痛位于神经解剖区；神经系统相关病变或疾病史 评定目测类比测痛法数字疼痛评分法口述分级评分法人体表面积评分法多因素疼痛调查评分法疼痛行为测定法 治疗治疗现状与常用治疗手段:已经有比较明确的一二三线治疗药物一些新药和治疗方法也在开发中选择特效药还很难,大多药物在适应证外应用多种治疗方法联合治疗(包括介入治疗) 常用治疗方法药物治疗物理治疗电疗：经皮神经电刺激（TENS）热疗、冷疗、水疗及光疗等：其中光疗效果确切，对身体状况不适合神经阻滞等介入治疗的患者尤其适合。 心理治疗急性疼痛：生物学治疗慢性疼痛：生物-心理-社会模式一般心理治疗自我控制疗法认知行为疗法家庭疗法生物反馈 中医中药和针灸疗法介入疗法：大部分疼痛患者的希望，也可能产生严重后果。神经阻滞微创治疗：针刀疗法、胶原酶溶核、射频疗法、椎间盘减压术、脊髓电刺激术等。团队治疗：神经科、精神科、麻醉科、康复科、中医针灸科 药物治疗目前药物治疗原则源于RCT：针对中到重度疼痛，＜3个月，对药物的长期益处和风险评估不完善。 注意事项药物相关的副作用药物同时缓解其他并发症如睡眠抑郁焦虑目前被批准临床使用的药物十分有限，且很多是适应症外应用（如抗抑郁药）药物滥用或过量的潜在风险目前没有公认一致的治疗药物现阶段更多的是对症治疗，而非对发病机制，因而并不特别恰当单一用药常常效果不好，而多种治疗结合理为有效需要个体化用药 非疼痛治疗专家的药物治疗原则确定神经病理性疼痛的诊断正确。一般来说从单一药物开始，但是在治疗早期就应考虑合并用药，开始给予阿米替林或度洛西丁，随即加用加巴喷丁或普瑞巴林。药物应用周期要足够（2-8周，至少需要1-2周达到最大耐受剂量）鼓励患者适当运动、改善睡眠、治疗抑郁和焦虑等改善患者身体和情绪。多学科治疗往往是最有效的，如果治疗没有效果，要尽快请各科专家会诊。 阶梯1：评估并确定诊断确定并治疗病因鉴别相关并发症向患者解释诊断和治疗计划，确定现实的治疗目标。 阶梯2：如果可能开始治疗原发病开始对症状的治疗：三环类抗抑郁药如去甲替林或地昔帕明等，选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）如度洛西汀或文拉法辛NMDA受体如加巴喷丁或普瑞巴林对局部外周神经病理性疼痛，局部使用利多卡因或加用一个一线药物。对急性疼痛、癌痛、疼痛突然加重、一线药物滴定期间为快速减轻疼痛可以单独使用阿片药物或曲马多或同时合用一个一线药物、评估并开始非药物治疗。 阶梯3：频繁评估疼痛和与健康相关的生活质量如果有实质的疼痛缓解≥70%，并且患者耐受，则持续原来治疗。如果经过恰当的治疗期后疼痛部分缓解，加用另一个一线药物如果经过恰当的治疗期后无效，换用另一个一线药物。 阶梯4：如果单独或合用的一线药物无效，换用二线药物，请疼痛学专家会诊或介绍患者至多学科疼痛治疗中心。 一线药物三环类抗抑郁药二胺三环类：去甲替林、地昔帕明四胺三环类：阿米替林、丙米嗪选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西丁：60mg/天效果较好文拉法辛：抗惊厥（癫痫）药一代：卡马西平，二代：加巴喷丁，三代：普瑞巴林。治疗神经病理性疼痛有良好疗效。局部应用利多卡因 二线药物阿片镇痛药（吗啡）和曲马多 三线药物抗癫痫药：拉莫三嗪、奥卡西平、丙戊酸等。抗抑郁药：帕罗西汀、西酞普兰。 其他美心律、美沙芬、美金胺及局部用辣椒素。 评估；非药物治疗（行为认知疗法，教育和运动）；多维治疗三叉神经痛→卡马西平神经病理性疼痛→辣椒素抗抑郁药如阿米替林不能耐受或无效其他一线药物如加巴喷丁或普瑞巴林或SSRIs（单一药物）不能耐受或无效仍然疼痛选用其他一线药物（单一药）加用其他一线药物不能耐受或无效仍然疼痛选用曲马多或缓释阿片药物（单一药）加用曲马多或缓释阿片药物不能耐受或无效考虑三线药物转诊→专科、介入、康复 注射治疗注射治疗是指对引起疼痛或痉挛的发病病灶和相关部位进行直接注射达到治疗目的的方法。 原则：是临床综合治疗的一部分基本要求：明确诊断，确定治疗部位；有精湛的注射技术；掌握可能出现的副作用和意外出现的并发症。治疗前宣教 注意事项1常规预防处理2适当体位3皮肤准备4进针要求5必要的抢救措施 常见副作用和并发症全身毒性反应肾上腺素反应过敏反应意外的脊髓阻滞感染气胸神经损伤其他 常用药物麻醉药神经溶解制剂皮质激素肉毒毒素 禁忌症绝对禁忌症患者拒绝，局部感染，注射部位肿瘤，有局麻药过敏史，严重低血容量，重度凝血障碍，颅内压增高，严重肺部疾病和败血症等。相对禁忌症轻微凝血异常，糖尿病，其他可增加患者风险的一般医学问题（主动脉狭窄、贫血等） 丘脑痛 丘脑痛又称为丘脑疼痛综合征，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区的梗死及出血，是一种慢性的中枢神经源性疼痛。该综合征表现为对侧身体的弥散性的持续疼痛，疼痛性质多样，有灼烧感、麻刺感、冷感和难以描述的痛感，疼痛症状不影响患者生存率，但严重影响患者的生活质量。目前丘脑痛的具体发生机制尚不明确。 丘脑痛临床特点为患者触、痛、温觉的阈值常增高，轻微刺激即可产生不愉快感觉，甚至呈放射状、烧灼样、撕裂样疼痛。一般的视觉、听觉刺激（如优美的音乐）亦可引起不愉快感觉。常见有患者出现对侧偏身出现难以形容的自发性疼痛和感觉异常，随情绪波动或高度疲惫而加重。 丘脑是间脑中最大的灰质块，长约3cm，宽约1.5cm，呈卵圆形，内部灰质核多达30余个。丘脑在疼痛的形成机制中具有重要的作用，丘脑腹内外侧核接受传导面部浅感觉的三叉丘脑束的纤维，腹后外侧核接受脊髓丘脑束和内侧丘系的纤维。故当丘脑梗死或出血时可出现病灶对侧偏身感觉障碍、自发性疼痛、感觉过敏或感觉倒错。 腹后外侧核、腹后内侧核群中都有对损伤性刺激反应的神经元，与疼痛的传递和调制有关，当该部位受损后呈现对损伤性刺激防御行为的增强，这是阻断了内源性抑制反馈机制的结果。中枢神经除了有疼痛冲动传递的上行通路外，还有疼痛的调制机制及抑制系统。丘脑痛就是与中枢性闸门功能的抑制解除，痛觉调制功能改变有关。有学者认为，即使中枢神经系统内结构病理损害相同，却只有一部分患者出现中枢痛，因此，丘脑痛的产生还可能与由遗传因素所决定的个体特异体质有关。 丘脑痛的治疗应为积极针对原发病治疗，对缓解患者疼痛进行对症治疗。目前减轻患者疼痛的方法有药物、手术、电刺激和γ刀等，临床广泛采用和患者乐意接受的是药物治疗。 药物主要有镇痛药、惊厥药等。镇痛药物因其易产生耐药性和成瘾性故使用受到限制。抗惊厥类药并不局限于抽搐样痉挛性疼痛的患者，因而使用更为广泛。 谢谢！