神经病理性疼痛-增城课件

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唐亚梅孙逸仙纪念医院神经内科神经病理性疼痛1PfizerInternalUse 疼痛定义及分类1994年国际疼痛研究协会(IASP)定义疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验MerskeyH,BogdukN.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.是患者个人体验，看不见，摸不着，易误诊，可应用量表评估2PfizerInternalUse 疼痛定义及分类1994年国际疼痛研究协会(IASP)定义：国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为由躯体感觉系统病变或疾病所直接导致的疼痛中枢性周围性神经病理性疼痛交感神经3PfizerInternalUse 三叉神经痛舌咽神经痛疱疹后神经痛坐骨神经痛急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病酒精性多发神经病化疗引起的多发神经病嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感觉神经病医源性神经痛（如，乳房切除术后痛或开胸手术后痛）肿瘤压迫或浸润神经营养缺陷相关性神经病痛性糖尿病性神经病幻肢痛放疗后神经丛病神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病创伤后神经痛周围性神经病理性疼痛神经病理性疼痛类别4PfizerInternalUse 卒中后疼痛丘脑痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛创伤后脊髓损伤性疼痛中枢性神经病理性疼痛脊髓空洞症缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神经病理性疼痛类别5PfizerInternalUse 发病机制---痛觉传导/调节通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘脑束外周神经外伤下行调节上行传入疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要6PfizerInternalUse 神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多VGCC被传送到背角的神经末梢VGCC数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain20087PfizerInternalUse 神经病理性疼痛的问诊要点疼痛的类型、分布、位置疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)解剖位置(神经支配区域及扩散区域)患者病程患者近期的疼痛强度(0-10分)疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下几点进一步了解的情况药物治疗既往史毒物或其他药物的接触史(如紫杉醇、放射物等)止痛药物的使用伴随精神及情绪障碍情况8PfizerInternalUse DN4问卷:医生他评量表4个问题，共10个选项；每个选项回答“是”则记1分；≥4分时考虑诊断为NeP（敏感性82.9%，特异性89.9%）BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.烧灼痛痛性发冷电击样蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛9PfizerInternalUse 是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛10PfizerInternalUse 神经病理性疼痛的诊断分级标准（1）疼痛位于明确的神经解剖范围。（2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。（3）至少1项辅助检查证实符合神经解剖范围。（4）至少1项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。11PfizerInternalUse 肯定：符合上述1~4项标准很可能：符合上述第1、2、3或4项标准可能：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准12PfizerInternalUse 神经病理性疼痛诊断流程主诉疼痛可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病是非可能的神经病理性疼痛不像是进一步无证实检查：A感觉体征，位于病变神经分布区域B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛一项符合：很可能的神经病理性疼痛13PfizerInternalUse 神经病理性疼痛的治疗药物疗法神经阻滞神经毁损手术治疗物理疗法心理治疗14PfizerInternalUse （一）药物疗法抗抑郁药抗癫痫药麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药等神经病理性疼痛的治疗15PfizerInternalUse 抗抑郁药（三叉神经痛、PHN和DPN）机制--抑制神经突触对5-HT或NE再摄取，提高疼痛阈值阻断Na+和Ca2+和NMDA受体，抑制神经元的高兴奋性对灼性神经痛效果好神经病理性疼痛-药物治疗16PfizerInternalUse 三环类抗抑郁药(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系统副作用自主神经受累者慎用青光眼患者禁用神经病理性疼痛-药物治疗17PfizerInternalUse 选择性5-HT再摄取抑制剂（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕罗西汀氟西汀神经病理性疼痛-药物治疗18PfizerInternalUse 选择性5-HT/NE再摄取抑制剂（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）没有抗胆碱能作用神经病理性疼痛-药物治疗19PfizerInternalUse 抗癫痫药机制减少神经元Na+和Ca2+的内流直接和间接加强GABA的抑制作用阻断谷氨酸的作用位点NMDA受体以减少兴奋性神经递质谷氨酸的活性单用效果不明显，合用抗抑郁药可提高疗效神经病理性疼痛-药物治疗20PfizerInternalUse 抗癫痫药加巴喷丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡马西平奥卡西平（Oxcarbazepine）（对肝脏酶的副作用减小）苯妥英钠拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神经病理性疼痛-药物治疗21PfizerInternalUse VGCC被传送到背角的神经末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitabilityINCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d结合，抑制VGCC的传送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多22PfizerInternalUse *DoesnotaffectCa++influxinnormalneurons过度兴奋神经元普瑞巴林调控过度兴奋的神经元突触神经递质a2-d亚基Ca2+通道突触突触突触神经递质普瑞巴林Ca2+通道a2-d亚基作用机制：调控过度兴奋的神经元23PfizerInternalUse 调节兴奋性神经递质的释放普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用止痛、抗焦虑、抗惊厥作用调控电压门控Ca2+通道普瑞巴林与2-亚基结合后发挥作用24PfizerInternalUse 普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果PHN可灵活剂量：150-600mg/日最早第2天可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月DPN可灵活剂量：150-450mg/日1周内可观察到疼痛，睡眠、生活质量改善；疗效持续，最长研究可达15个月三叉神经痛75-600mg/日外周神经痛糖尿病周围神经痛疱疹后神经痛外伤后神经痛可灵活剂量：150-600mg/日中枢神经痛脊髓损伤后神经痛卒中后神经痛/丘脑痛纤维肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可灵活剂量：150-600mg/日癌痛25PfizerInternalUse 普瑞巴林全球适应症美国欧洲香港中国癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）癫痫部分发作辅助治疗（12岁以上儿童、成人）--纤维肌痛FMS--纤维肌痛FMSIII期研究--广泛性焦虑GAD广泛性焦虑GAD--带状疱疹后神经痛PHN神经病理性疼痛NeP(中枢、外周)神经病理性疼痛NeP(中枢、外周)PHN糖尿病周围神经痛DPN申请中26PfizerInternalUse 普瑞巴林研究疾病类型用法用量结果化疗后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏头痛/头痛治疗与预防125~600mg/日可有效降低头痛/偏头痛强度或频率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癫痫部分发作150-600mg/日可有效改善癫痫部分发作GAD150-600mg/日治疗第1周即出现焦虑症状的缓解线性药代动力学：疗效可预估27PfizerInternalUse 抗癫痫药拉莫三嗪（Lamotrigine）疗效呈剂量依赖性低于300mg/d时效能很有限，大于300mg/d时表现为高效能须从低剂量开始并缓慢增加以避免剂量依赖性的副作用－皮疹神经病理性疼痛-药物治疗28PfizerInternalUse 阿片类药物吗啡(成瘾性)曲马多（100～300mg/d，对循环、呼吸和肝肾功能影响小，不良反应有口干、出汗、恶心、便秘、头痛和嗜睡等。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。神经病理性疼痛-药物治疗29PfizerInternalUse 非甾体类抗炎药（NASIDs）抑制前体酶COX2而阻断前列腺素的合成对骨骼肌疼痛效果明显（关节炎、头痛）联合用药神经病理性疼痛-药物治疗30PfizerInternalUse 局部治疗药物辣椒素（使神经末梢释放神经肽类递质如P物质耗竭，突触丧失传导功能）。局部应用0.075％辣椒素乳剂，1日4次。用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑，一般8周后可缓解疼痛。神经病理性疼痛-药物治疗31PfizerInternalUse 局部治疗药物5％利多卡因贴剂（FDA认证用于PHN）氯胺酮凝胶神经病理性疼痛-药物治疗32PfizerInternalUse 神经营养药维生素Bl、B6、B12等神经妥乐平GM1神经病理性疼痛-药物治疗33PfizerInternalUse 利用利多卡因或布比卡因等局麻药物，配合类固醇、维生素注射到神经疼痛的部位对颜面部、头颈部及上肢的PHN，可选用星状神经节阻滞胸腰段的PHN可选择肋间神经阻滞或同节段交感神经丛阻滞，但应注意避免损伤周围重要结构神经病理性疼痛-神经阻滞疗法34PfizerInternalUse 以无水乙醇、酚甘油等进行化学毁损（渐少）射频热凝毁损（疗效确切、可控性强）射频热凝半月神经节治疗三叉神经痛肋间神经及脊神经后支毁损治疗胸背部、腰背部PHN神经病理性疼痛-神经毁损35PfizerInternalUse 经皮神经电刺激（TENS）超激光（SL）治疗可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节，进行刺激和照射神经病理性疼痛-物理疗法36PfizerInternalUse 由于NP病程迁延，疼痛剧烈，生活质量低下，对患者的精神影响突出行为调节可有效打断疼痛-紧张-生活能力丧失-绝望-疼痛这一恶性循环神经病理性疼痛-心理治疗37PfizerInternalUse 脊髓电刺激疗法（对于顽固性疼痛患者）神经病理性疼痛-手术治疗38PfizerInternalUse 考虑非药物治疗（如物理治疗、心理干预），早期选择封闭治疗以促进康复（如CRPS）如是PHN或局灶性神经病可以皮肤表面应用利多卡因无效，部分有效或其他诊断起始一线药物治疗：加巴喷丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI无效、不能耐受部分有效转换其他一线药物增加其他一线药物无效、不能耐受部分有效单用曲马多或阿片类药物加用曲马多或阿片类药物无效、不能耐受转诊、三线药物、介入干预等CRPS:复杂区域疼痛综合症PHN：带状疱疹后神经痛TCA：三环类抗抑郁药SSNRI：选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂39PfizerInternalUse 欧洲神经病协会联盟2010年神经病理性疼痛治疗药物推荐疾病类型一线推荐二线推荐糖尿病痛性神经病度罗西汀、文拉发辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药阿片类药物、曲马多带状疱疹后神经痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因辣椒素、阿片类药物经典三叉神经痛卡马西平、奥卡西平手术中枢性疼痛加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多40PfizerInternalUse TCA:三环类抗抑郁药物5%利多卡因贴剂(单独使用或联合用药的一部分)Gabapentin(根据不良反应调整剂量,直至3600mg)若有疗效加用小剂量TCA若无效,换成小剂量TCA阿片类药物阿片类药物根据经济情况选用TCA10-75mg,根据不良反应调整剂量)若有疗效,加用gabapentin若无效,则换成gabapentin阿片类药物阿片类药物一线二线三线神经病理性疼痛的治疗41PfizerInternalUse 三环类抗抑郁药;如amitriptyline10-75mgGabapentin300-3600mg曲马多150-300mg三种一线药物联合应用选择性5-HT再摄取抑制剂阿片类药物全方位治疗一线二线三线Lamotrigine200-400mg糖尿病痛性神经病42PfizerInternalUse 三叉神经痛治疗方案酰胺咪嗪最大剂量为1200mgGabapentin最大剂量为2400-3600mgOxcarbazepine最大剂量为1600mg各种组合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine一线二线三线Baclofen最大剂量为30-80mgLamotrigine最大剂量为25-500mg43PfizerInternalUse 脊髓损伤治疗方案TCAs平均剂量为75mg逐渐调整剂量Gabapentin逐渐调整剂量直至3600mgGabapentin可达3600mgLamotrigine可达400mg阿片类药物逐渐调整剂量阿片类药物逐渐调整剂量Amitriptyline平均剂量为75mgLamotrigine可达400mg联合用药建议并考虑鞘内治疗和/或手术治疗一线二线三线44PfizerInternalUse 中风后中枢性疼痛治疗阿米替林75-100mgGabapentin可达3600mgLamotrigine200mgAmitriptylineandgabapentin酰胺咪嗪400-1200mg神经阻滞工作疗法/物理治疗透皮电神经刺激治疗建议(如,鞘内注射1mLbaclofen50mcg)一线二线45PfizerInternalUse 患者有糖尿病史，近一年来出现四肢麻木、烧灼样痛，影响夜间睡眠76岁，女性。因“左侧肢体乏力2月余”就诊。患者于2月前突发左侧肢体乏力，于当地医院行头颅MRI发现右侧基底节区脑梗塞，治疗后肢体乏力部分好转，为进一步改善左侧肢体肌力住院。病例特点46PfizerInternalUse EMG特点右侧正中神经运动传导速度减慢，末端潜伏期延长，波幅下降，感觉传导速度减慢，波幅下降；右侧尺神经运动传导速度未见肯定异常，感觉传导速度减慢；左侧腓总神经运动传导末端潜伏期延长，感觉传导速度减慢，波幅下降；左侧腓肠神经感觉传导未见肯定异常。47PfizerInternalUse 诊断：结合患者症状、EMG，诊断糖尿病周围神经病治疗：给予普瑞巴林，75mgqd×3天，75mgbid维持。诊断治疗过程48PfizerInternalUse 治疗5d后，仍觉肢体灼热痛，且出现嗜睡，流涎，诉有头晕，非天旋地转样。继续用药，在第1周后，肢体烧灼样疼痛好转，嗜睡症状消失，无显著头晕。预后转归经验：部分患者可能出现嗜睡症状，可继续观察，嗜睡症状可能在1周左右缓解49PfizerInternalUse 病例二50PfizerInternalUse 病例二患者男性，53岁近1月反复头痛、发作肢体抽搐4次，颈肩部、双上肢疼痛剧烈4年前因鼻咽癌行放疗及化疗，放疗方式为常规放疗（双侧面颈联合野+耳前野）,总剂量60Gy。体查：嗜睡，左眼外展受限，左侧瞳孔直径约4mm，对光迟钝，右侧瞳孔直径约2mm，对光灵敏；C3-8节段痛觉过敏，可见肌肉颤搐51PfizerInternalUse A1A2头颅MR52PfizerInternalUse 脑电图53PfizerInternalUse 术后：意识状态改善，瞳孔双侧等圆等大，直径3mm，对光灵敏，头痛症状好转。诊断：放射性脑损伤，症状性癫痫，颞叶钩回疝形成，行左侧颞叶坏死灶清除术及抗痫治疗治疗过程54PfizerInternalUse A1A2B1B2手术前后头颅MR对比55PfizerInternalUse AB病理改变A：手术切除坏死灶边缘改变。粗箭头示：坏死灶侧，组织坏死，病灶内小血管呈透明样变性，血管闭塞；细箭头所示为近正常组织侧，可见组织水肿呈筛网状。B：术中所取坏死灶部分，细箭头所示为组织水肿，粗箭头所示为脑组织液化坏死，部分小血管纤维素样坏死。56PfizerInternalUse 考虑放射所致神经损伤，给予普瑞巴林75mgbid，1周后增至150mgbid，治疗3周后，症状显著改善仍有颈肩部疼痛，肌肉跳动感。颈MR及臂丛MR：双侧C3-T1脊神经及臂丛干明显增粗，信号增高，以右侧为著。EMG：提示C5-T1神经源性损伤治疗过程57PfizerInternalUse 讨论普瑞巴林：针对伴有癫痫的神经病理性疼痛效果理想58PfizerInternalUse Thankyou!59PfizerInternalUse