神经内镜在微血管减压术中的应用

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1、神经内镜应用于微血管减压术的临床进展宁波大学医学院附属医院神经外科2010-10-23显微神经外科立体定向神经外科影像导向外科内镜神经外科血管内神经外科神经内镜治疗后颅窝病变是近年日益兴起的研究热点，属于颅底微侵袭神经外科的重要部分。显微手术治疗后颅窝病变的不足后颅窝病变可向Mekcel’s腔、内听道、颈静脉孔以及脑干腹侧蔓延，颞骨形态独特，显微镜下观察存在盲区。桥小脑角区神经血管交错复杂，操作时容易损伤细小的穿支血管和神经根丝。手术时为了获得良好照明和显露，过度牵拉脑组织或者磨除岩骨可导致并发症出现神经内镜的应用恰好能够弥补这些不足。神经内镜治疗CPA区病变的发展史O’Don

2、oghue和O’Flynn1992年内镜下观察CPA区解剖，并将CPA分为四个水平McKennan1993年内镜辅助显微手术完整切除3例听神经瘤同时保留患者听力Magnan1994年内镜辅助显微手术治疗听神经瘤、面肌痉挛和三叉神经痛Eby2001年完全内镜下血管减压治疗3例面肌痉挛Jarrahy2002年完全内镜下血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛神经内镜手术分为两类：一类为内镜辅助显微手术另一类为单纯内镜锁孔手术神经内镜手术治疗的病变微血管减压术：三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛前庭神经切断术：美尼尔病肿瘤切除术：听神经瘤、胆脂瘤、脑膜瘤完全内镜下微血管减压术内镜辅助微血管减

3、压术微血管减压术保守治疗三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛治疗方式的转变任何患者只要具有微血管减压术的适应症，就适合内镜辅助微血管减压术或者完全内镜微血管减压术，并且由于内镜手术切口小、创伤小、对颅内正常组织干扰少、术后恢复良好，因此也适合于年龄较大的患者。内镜下微血管减压术的适应症内镜辅助微血管减压手术步骤枕下乙状窦后入路，常规微血管减压术式，在两个环节使用内镜观察。第一个环节：显微镜下分离并发现责任血管后，换用0°、30°内镜进一步确认责任血管，检查显微镜视野的盲区，有无遗漏血管。第二个环节：显微镜下完成神经减压后，再次用内镜观察隔绝物的位置是否合适，神经减压是否充分，是否有遗

4、漏的责任血管。单纯内镜微血管减压手术，手术创伤更小，但是操作难度更大。乙状窦后微骨窗0、30度内镜下寻找病变内镜下完成神经减压再次用内镜观察后颅窝锁孔开颅识别神经血管的接触点和神经的压迫原因将神经和责任血管分开内镜下观察减压的程度是否充分，是否有遗漏的责任血管完全内镜锁孔手术由于骨窗小，选择恰当的骨窗和手术切口位置对于术中显露CPA区非常关键。骨窗位置的确定：利用体表标志确定横窦和乙状窦交界处。Artz报道的方法：可先作颧弓根与枕外隆突的连线，再沿乳突后沟作第二条线，两线交点对应于横窦和乙状窦的交点。Miyazaki则提出通过Frankfurt平面线（由外眦连接于外耳道上缘并向后

5、延长）与乳突后缘平行线的交点定位横窦与乙状窦交点三叉神经痛手术时骨窗的前上界位于该点，面肌痉挛手术时骨窗的位置要下移1cm。1、外眦，2、外耳道，3、乳突后缘，4、皮肤切口，5、Frankfurl线*为颅骨锁孔位置完全内镜下解剖观察图A、a，小脑半球，b，左侧颞骨，c，小脑与颞骨间隙。图B、内镜向小脑幕方向由外下向内上深入。图C、a，小脑半球，b，内听道上结节，c，小脑幕。图D、a，三叉神经，b，Meckel‘s腔，c，小脑幕，d，脑干背外侧ABCD听神经三叉神经听神经三叉神经脑干颈静脉孔颈静脉结节舌咽神经迷走神经锁孔手术骨窗较小，通过释放脑脊液来增加操作空间的难度增大，需要配合

6、手术体位、药物、换气等方法共同控制颅内压。术中需保持上半身抬高30度，剪开硬膜前给予1g/kg甘露醇快速滴入，并给予20mg呋塞米，维持轻微的过度通气，使动脉血PCO2降到28-30mmHg。打开硬膜后，内镜沿着小脑幕进入，打开桥前池和脚间池的蛛网膜，释放脑脊液。完全内镜下微血管减压术治疗三叉神经痛（EVD）图A、a，三叉神经，b，内听道上结节，c，小脑幕，d，脑干，e，滑车神经，f，小脑上动脉（责任血管），g，小脑上表面，h，小脑幕切迹。图B、内镜下撕开责任血管表面的蛛网膜结构AB内镜下微血管减压术治疗面肌痉挛图A.a、面听神经束，b、小脑前下动脉（责任血管），c、小脑绒球，d

7、、后组颅神经，e、颈静脉孔，f、颞骨内面颈静脉孔面听神经后组颅神经治疗三叉神经痛时，用30度内镜重点观察三叉神经REZ区的背侧和Meckel’s腔；治疗面肌痉挛时，重点观察REZ区和内听道内。任何有神经血管接触的部位都需要减压。环池内含有沿着幕缘走行的滑车神经，注意对该神经的保护Lovely和Jannetta对2700例三叉神经痛患者术后平均随访4.4年发现，手术失败率为6-38%，20-25%的患者出现复发。显微镜下面肌痉挛责任血管的发现率差异较大，Kaye和Adams报道为2