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1、从“实”辨治肾病蛋白尿初探肾病蛋白尿既是肾脏疾病较常见的病理变化产物,也是一组肾脏发病过程中的微观证候。其病因复杂,伴随出现的证候变化多端,病情顽固,辨治颇为棘手。笔者多年来遵循“病由邪生”、“邪去正安”之旨,尝试从“实”探索肾病蛋白尿的辨治规律,略有心得。现浅述如下,供同道参考。 1关于肾实证 医学论文发表X站 蛋白尿是肾脏疾病的常见症状之一,其病位主要在肾。宋代医家钱乙在其《小儿药证直诀》中提出了“肾主虚,无实也”的论点,后世部分医家囿于此说,则认为只有肾虚证,而没有肾实证。笔者重温有关文献,发现肾实证古今皆有之。唐代孙思邈认为“肾邪实则精血留滞而不
2、通”。宋代严用和在《济生方》“肾膀胱虚实论治”篇中,详论了“肾实之候”及其治疗方药。20世纪80年代末,“全国中医肾病学术会议”已认识到水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏病发生发展中的重要意义。高氏[1]也认为,大部分肾病患者在整个病程中都有不同程度的邪实症状存在；张氏等[2]认为,临床常见的风、湿、热毒、瘀都可影响肾藏精的功能而形成蛋白尿。可见,肾实证已逐渐引起学术界的重视。2细审其因,多风邪湿热瘀血2.1风邪 《素问·风论》曰：“风者,百病之长也。”风邪外袭,内舍于肺,肺合皮毛,母病及子；风邪内移伤肾,致气化不健,封藏失职,则蛋白尿难以清除,故有“其本在
3、肾,其标在肺”之说。现有学者认为,肾病蛋白尿患者若小便见大量泡沫,则为典型的风邪鼓动之象[3],且风邪易兼夹他邪合而为患。①风寒。劳累汗出或遇气候异常变化之际,风邪夹寒而成风寒之邪,先伤于皮腠,进而内束于肺,渐致寒引邪降,下移于肾,此即“肺移寒于肾”。寒为阴邪,寒邪伤阳,以致阳虚者更虚,阴邪盛者更盛,则蛋白尿难以根除。②风热。易发于春令,风热蕴肺,肺失清肃,肺气输布无能,水之上源首当其冲,继之水邪内停,交蒸互郁,壅塞不通,浊蕴生热,从而影响肾的封藏、固涩作用,致精气流失而发生蛋白尿。2.2湿热 《素问·逆调论》曰：“肾者水脏,主津液。”《医方考》云：“
4、下焦之病责之于湿热。”由于肾脏病患者的肾主水功能失常,多致内湿偏胜,且同气相求,每易招引外湿。病程中或直接感受湿热之邪，或内湿蕴郁化热，或长期大量应用激素类药物,易损肾阴、抑肾阳,使机体阴阳失调,水火失济,气化之机怫郁,水湿无以宣行,内郁化热；或久用助阳生热之品,有助湿化热之弊。湿热一旦形成,则外郁肌表,内困脾土,进而流注下焦,壅滞肾脉,致脾肾亏损,封藏失职,从而出现蛋白尿。2.3瘀血2.3.1水能病血 水为至阴,其本在肾,若肾病则水无所主,失于正常运行而停蓄于体内,水湿壅盛,必然阻滞气机,则血液运行停滞而产生瘀血。医学论文发表X站 2.3.2久病必
5、瘀 肾病蛋白尿患者大多病程较长,反复发作,经久不愈。一方面常耗气伤血,因虚致瘀；一方面又多深入血脉致脉络瘀滞。另外,内生之毒(湿热浊毒)与外感之邪(风寒、风热)亦可导致并加重肾络的瘀阻。现代医学研究也发现,各种肾小球疾病均存在不同程度的高凝状态,其程度往往与肾病蛋白尿的严重性相平行[4]。 3辨证分型 3.1风邪袭肾 起病一般较突然。证见恶寒发热,头身疼痛,鼻塞流涕,喷嚏,咽喉不利,颜面浮肿,甚则延及全身,尿少,苔薄,脉浮。偏风寒者,常伴恶寒无汗,咳喘,尿少不渴,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧；偏风热者,常伴发热,咳嗽,咽喉肿痛,尿少色黄,舌质红,苔薄黄
6、,脉浮滑数。常见于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期。蛋白尿或血尿往往突然加重。 3.2湿热蕴肾 突然起病或缓慢起病。证见面浮肢肿,胸痞腹胀,纳呆便溏,尿短混浊或尿频而灼,淋沥不尽,少腹拘急,或发热恶寒,身重腰痛,舌红,苔黄腻,脉滑数。常见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征的早、中期。蛋白尿或血尿日久难消。现代报道与湿热相关的指标包括：血胆固醇(ch)、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、循环免疫复合物、血尿白细胞介素-6和白细胞介素-8均升高[5]。 3.3瘀血阻肾 起病一般较缓慢。临床以面色黧黑、晦黯、皮下紫斑或瘀点、疼痛固定不移或刺痛、肌肤甲错或四肢
7、麻木等血脉运行不畅症状为主,水肿较顽固,日久难消,舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,或舌下静脉曲张,或脉沉涩者。常见于慢性肾炎的中、后期,肾病综合征各期。蛋白尿或血尿经久难消。尿纤维蛋白原降解产物升高,血液流变学全血粘度和血浆粘度均升高。若肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积,则可作为瘀血的一项客观指标[6]。医学论文发表X站 4治以祛邪为先 4.1疏散风邪法 主要用于急性肾炎水肿期或慢性肾炎急性发作期之风邪袭肾证。该法除具有解除表邪作用外,更有宣畅肺气、通调水道功能。此即《金匮要略》“风水相搏……汗出乃愈”之意。现代研究认为,疏散风邪法具有抗组织胺、抗变态反应、消
8、除蛋白尿等方面的作用[7]。临证时根据偏寒与偏热之异而分别施治：①偏风寒者,宜疏
