基金视角下医疗保险制度管理研究

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1、基金视角下医疗保险制度管理研究　　　　[摘要]在推进健康中国的背景下，我国医疗保险制度的管理变革势在必行。本文在分析我国医疗保险制度发展现状的基础上，从基金运行的视角，重点阐述我国医疗保险制度管理所面临的制度层面、操作层面、财务层面和环境层面的关键性问题，对医疗保险制度优化管理提出切实可行的建议，通过逐步提高统筹层次、优化医保基金使用结构、推动医保基金保值增值和完善医疗保险基金管理体制等几个方面，推动医疗保险制度持续性发展，确保医疗保险在保障我国公民生命健康和基本生存方面的重要功能。下载论文网/3/　　[关键词]医疗保险制度；管理；优化　　do

2、i：/-　　　[中图分类号][文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2017）14-0-02　　0引言　　在全面建设小康社会的时代，2015年11月，党中央出台的“十三五规划”从健全医疗保险基金筹资和报销机制、医保支付方式、城乡一体化等多方面，指明未来医疗保险制度发展的具体方向，以提高我国医疗保险制度的管理水平，加快实现健康中国的步伐。当前，面对“银发浪潮”和人口红利弱化的现实，我国医疗保险制度的管理在现实发展过程中陷入新的困境。由于医保基金在医保制度中处于关键地位，可通过采取针对性的措施来保持医疗保险基金平稳和安全运作，更好地为医疗保

3、险制度的有效管理奠定基础。　　1我国医疗保险制度发展现状　　医疗保险制度是我国社会保障制度体系框架的重要组成部分之一，自20世纪50年代发展至今，逐渐形成面向三种不同受众的医疗保险制度――城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。在这一发展过程中，医疗保险制度对我国职工个人的健康保障、居民家庭卫生费用的分担和社会的稳定都发挥着积极的促进作用，而随着我国经济体制变革的深化，医疗保险制度的管理也面临着各种各样的瓶颈和难题。　　医疗保险制度管理阶段性成果　　从医疗保险的覆盖程度来说，截至2013年年底，全国有2489个县（

4、市、区）开展了“新农合”，参合人口数达8亿多，参合率达%。而在医疗保险制度近几年的改革过程中，城镇基本医疗保险覆盖人数逐年稳步增加，覆盖面逐步扩大。截至2015年末，参加城镇居民医疗保险的人数为37689万人，比2014年年末增加6237万人，全国参加城镇职工医疗保险的人数为28893万人，比2014年年末增加597万人，由此可见，我国医疗保险的覆盖人群呈现不断增长的态势。在城乡医疗保险制度覆盖面扩大化的背景下，医疗保险的受益人群逐渐增加，健康中国的步伐正在稳步推进。　　从医疗保险的管理水平来说，随着经济发展与社会进步，我国逐步形成了对定点医药

5、服务机构的监管体系，不断提升医疗管理的服务水平，保障了广大参保人员的基本医疗需求。我国医疗卫生事业快速发展，在全国范围内形成了层级结构的卫生网，通过有效的纵横管理，很大程度上保障了城乡居民的身体健康。医疗保险的合理性统一管理，发挥了医疗保险社会共济性的作用，使参保人员护理费用的负担得到有效减轻，一定程度上遏制了医疗费用的增长态势，对维持社会稳定发挥着不可替代的积极作用。　　医疗保险制度多层次管理困境　　制度管理层面：统筹层次低，管理难度大，抗风险能力差　　由于我国当前城乡经济发展不平衡，城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和“新农合”的筹

6、资水平和服务水平差异较大，三种制度分立，统筹管理难度较大，具体问题主要表现为统筹基金规模不易扩大，很难通过社会互济分担风险；不利于缩小城乡居民在医疗保障方面的差距，经济成果难以共享，缺乏公平性；不利于降低管理经办的成本，容易带来重复参保的问题。　　操作管理层面：医保基金使用结构不合理，制度内在矛盾突出　　在医保制度管理的过程中，医保基金的大量结余和个人医疗费用的沉重负担之间存在着突出的矛盾关系。由中国统计年鉴（2015）数据可知，2015年城镇基本医疗保险基金总收入达到11193亿元，支出9312亿元，分别比2014年增长15个百分比和14个百

7、分比，2015年年末，城镇基本医疗统筹基金累计结存达到12543亿元。而现实生活中，我国居民承担着非常昂贵的医疗费用，这也是造成当前我国医患关系紧张的重要原因之一。在这种矛盾关系下，医疗保险基金存在大量静态结余，一方面弱化了医疗保险的社会共济性，不利于缓解居民个人的医疗费用压力；另一方面也会对医疗保险基金的保值增值产生消极影响，不利于医疗保险制度的长远发展。　　财务管理层面：人口老龄化背景下，医疗保险基金收支难以平衡　　一方面，我国当前所实行的是社会统筹与个人账户相结合的基本医疗保险制度，用人单位和职工分别按照一定的比例缴纳保险费形成基金账户。

8、在我国现行基本医疗保险制度建立之前的职工及退休职工没有履行缴费义务，这无疑会形成相应的?D制成本，对医疗保险基金的供给产生巨大压力。随着我国“银发浪潮