非药品类易制毒化学品经营申请书

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1、非药品类易制毒化学品经营申请书申请事项：第一类口第二类口第三类口许可口备案口许可证变更口申请单位经办人耳关系电话传真填写日期填写说明《非药品类易制毒化学品经营申请书》（以下简称《申请书》）封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由非药品类易制毒化学品经营许可（备案）管理部门填写，其他内容由非药品类易制毒化学品经营单位填写。一、使用说明经营单位首次申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证或者换证申请时，在《申请书》封面上标识“第一类”、“许可”的方框中打“V”，并填报《申请书》中除“变更申请”以外的其他所有栏目。经营单位申请变更第一类非药品

2、类易制毒化学品经营许可证时，在《申请书》封面上标识“第一类”、“许可”和“许可证变更”的方框中打“V”，并填报《申请书》“申请单位基本情况”、“变更申请”、“申请单位意见”等栏目。其中，许可品种主要流向改变和需要增加许可品种、数量的，应当填写所有栏目。经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营首次或者重新备案时，在《申请书》封面上标识“第二类”、“备案”的方框中打“V”，并填报《申请书》“申请单位基本情况”、“易制毒化学品经营情况”和“申请单位意见”等栏目。二、填写方法本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。（一）“申请单

3、位基本情况”栏申请单位是指申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可或者办理第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案的单位。1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。2.“危险化学品经营许可证编号”栏，由经营的易制毒化学品属于危险化学品，且已取得危险化学品经营许可证的单位填写。3.“法定代表人或主要负责人”栏，填写工商营业执照载明的法定代表人或者主要负责人姓名。4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕2⑻号）的规定，填写企业登记注册类型。1.“成立日期”栏，填写经营单

4、位被批准成立的日期。2.“产权”栏，填写“自有”、“租赁”或者“其他”。（二）“仓储设施基本情况”栏由提出申请的第一类非药品类易制毒化学品经营单位根据实际情况填写，可作必要的说明。（三）“易制毒化学品经营情况”栏由申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可或者办理第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案的经营单位填写。1.“品名”栏，填写非药品类易制毒化学品的规范品名。2.“销售量”栏，填写上一年度的销售数量。3.“主要流向”栏，填写易制毒化学品销往的省、市或地区。4.“经营方式”栏，填写直销或者代销，批发或者零售。（四）“变更申请”栏由第一类非药品类易制毒

5、化学品经营单位按申请变更的具体内容填写。“品名”、“销售量”、“主要流向”等栏按“易制毒化学品经营情况”栏的要求填写，其中许可范围变更后的情况按预计的情况填写。（五）“申请单位意见”栏由经营单位工商营业执照载明的法定代表人或者主要负责人签字，盖经营单位公章。（六）本表格不够填写可自行续表。名称地址邮政编码电子邮箱危险化学品经营许可证编号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）经营场所地址产权库房或仓储场所的建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量同库储存的其他化学品名称、数量库房或

6、仓储场所有无符合规定的隔离措施，安全、防盗措施及监控设施等情况储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称申请单位基本情况仓储设施基本情况仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价易制毒化学品经营情况序号品名销售量（吨/年）主要流向经营方式变更申请事项变更前变更后法定代表人或者主要负责人企业名称许可范围品名销售量（吨/年）主要流向品名销售量（吨/年）主要流向本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。申请单位意见主要负责人（签字）：（公章）年月曰非药品类易制毒化学品经营审查书申请事项：第一类许可备案第二类第三类（首次变更换证（首次重新）

7、申请单位审查部门填写日期填写说明一、填写人本审查书由负责非药品类易制毒化学品经营许可和备案管理的安全生产监督管理部门填写。二、填写方法（一）审查第一类非药品类易制毒化学品经营许可申请时，审查“审查内容”栏的所有项目，由审查人在“审查意见”栏签署“合格”或“不合格”的意见并签字。审查负责人根据材料审查和现场审查情况，在“综合意见”栏填写“具备（基本具备、不具备）颁发经营许可证条件”并签字。（二）审查第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案申请时，只进行材料审查，由审查人在“审查内容”栏第1、2、3、4、6、7项后“审查意见”栏签署“合格”或“不合格”的意见

8、并签字，在“综合意见”栏签署“材料合格（不合格）”的意见并签字。（