非药品类易制毒化学品生产经营申请书

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1、附件1申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号：申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　传真　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　　　　　　　　　　　国家安全生产监督管理总局制样14目录填写说明表1　申请单位基本情况表表2　生产许可（备案）申请表表3　经营许可（备案）申请表表4　变更申请表表5　审查意见表表6　提交材料清单表7　生产单位生产条件情况表表8　经营

2、单位经营条件情况表表9　生产单位主要设备情况表表10　易制毒化学品仓储设施情况表表11　污染物处理设施情况表表12　易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。14表1、申请单位基本情况表申请单位基本情况名称地址邮政编码电子邮箱原许可证（备案证明）编号法定代表人或主要负责人企业类型成立日期从业人员人数技术/销售、管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）仅经营单位填写经营场所地址产权储存设施地址产权储存能力（吨）申请单位意见本单位在申请书中所填内容是真实的，并对此及其后果负责。主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　（公章）年　　　月　　　日14许可备案表2、生产申请表序号产品名称产量（吨/年）主要流向备注现有生产能力（吨/年）上年度产量（吨）注：第一类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品生产单位，在标识“备案”的方框中打“√”。14许可备案备案表3、经营申请表序号品名销售量（吨/年）主要流向备注上年度销售量（吨）经营方式注：第一类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“许可”的方框中打“√”；第二、三类非药品类易制毒化学品经营单位，在标识“备案”的方框中打“√”。14表4、变更申请表内容事项变更前变更后备注法定代表人或主要

4、负责人单位名称地址许可范围变更序号变更前变更后备注品名数量（吨/年）主要流向品名数量（吨/年）主要流向14表5、审查意见表审查意见证书颁发部门意见负责人（签字）：　　　　　　　（公章）年　　　月　　　日14表6、提交材料清单序号提交材料名称备注14表7、生产单位生产条件情况表序号生产条件要素内容提交材料编号1工商营业执照编号及主要生产范围2危险化学品安全生产许可证编号及危险化学品登记证编号3环境突发事件应急预案结构情况4易制毒化学品主要生产工艺、设备及流程方框图5单位生产组织结构图，主要生产、技术岗位名称、数量，各级、各部门安全生产责任制，岗位安全生产操作管理制度等情况

5、6法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有安全生产有关知识考核情况7法定代表人或主要负责人和技术、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况8法定代表人或主要负责人和技术、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称9符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品生产企业安全生产许可证的单位，免填第1、5、6项内容。14表8、经营单位经营条件情况表序号经营条件要素内容提交材料编号1工商营业执照编号及主要经营范围2危险化学品经营许可证编号3经营场所面积，是否固定；经营场所属于租赁的，是否有书面租赁合同4销售方式（直销、代销，批发、零售）情况；

6、若存在分销机构，说明其机构设置和管理情况，以及代理商的资质和分布情况5法定代表人或主要负责人和销售、管理人员具有易制毒化学品有关知识考核情况6法定代表人或主要负责人和销售、管理人员无毒品犯罪记录的说明以及出具证明材料的单位名称7符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况注：已取得危险化学品经营许可证的单位，免填第1项内容。14表9、生产单位主要设备情况表序号设备名称及规格型号数量压力容器类别设计或制造单位情况提交材料编号单位名称有无符合规定的资质属于淘汰设备的情况主要设备是否符合国家标准及相关规定的自我评价14表10、易制毒化学品仓储设施情况表序号项目内容提交材料编

7、号1库房或仓储场所建筑面积，储存的易制毒化学品名称及数量2同库储存的其他化学品名称、数量3库房或仓储场所有无符合规定的隔离措施,安全、防盗措施及监控设施等情况4储罐（容器）名称、容积、数量及储存的易制毒化学品名称5仓储设施是否符合国家标准及相关规定的自我评价6其他需要说明的事项14表11、污染物处理设施情况表序号项目内容提交材料编号1生产易制毒化学品产生的主要污染物以及国家规定的排放标准2污染物处理的工艺流程简述3污染物处理的设施、设备简述4污染物排放时的实际浓度5其他需要说明的事项14表12、易制毒化学品管理制度情况表序号项目内容提交材