非药品类易制毒化学品经营备案申请书

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1、附件7:申请编号：苏安易经）申字第号申请日期：年月日受理编号：苏安易经）受字第号受理日期：年月日非药品类易制毒化学品经营备案申请书申请单位取证单位经办人联系电话通讯地址填写日期年月日江苏省安全生产监督管理局监制申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划

2、分企业登记注册类型的规定》国统字［199因200号）划分的企业登记注册类型填写。五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。八、本申请书屮的销售量是指申请许可品种的销售量。九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。十、本申请书中的主要流向是指本县（市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写。十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。名称注册地址邮政编码成立口期联系

3、电话传真企业类型营业执照号从业人员人数法定代表人主要负责人安全管理人员经营场所地址产权自有口租赁口承包口储存场所地址产权自有口租赁口承包口储存能力吨）上年固定资产净值万元）上年销售收入万元）危险化学品经营许可证号单位盖章）法定代表人签名）:易制毒化学品经营品种申报表序号品名销售量吨）经营方式主要流向《易制毒化学品经营备案证明》审查意见发证机关审查意见盖章）年月日备案证明载明内容经营单位名称经营单位负责人经营单位住所经营单位类型发证H期年月曰证书编号备案有效期年月日至年月口备案经营范围批准经营方式批发口零售口厂外设点口易制毒化学品经营单位经营条件情况表序号生产条件要素内容提交材料编号1

4、工商营业执照编号与主要经营范围2经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有租赁3储存易制化学品名称与数量4仓储设施与设备安全防护情况说明5仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价6同库储存的其他化学品名称、数量7仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况8销售方式（直销、代销、批发、零售）说明，代理商资质和分布情况9符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况10易制毒化学殆进货、采购管理制度耍点11易制毒化学品销售管理制度要点12易制毒化学品入库管理制度要点13经营单位各部门的职责，各岗位操作管理制14经营单位各部门的职责，各岗位操作管理制度