非药品类易制毒化学品生产、经营申请书

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1、附件1申请编号：　　　　　　　　　　　受理编号：申请日期：　　　　　　　　　　　受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营申请书申请事项：第一类第二类第三类生产经营许可备案许可证变更申请单位　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　传真　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　　　　　　　　　　　国家安全生产监督管理总局制样18目录填写说明表1　申请单位基本情况表表2　生产许可（备案）申请表表3　经营许可（备案）申请表表4　变更申请表表5　审查意见表表6　提交材料清单表7　生产单位生产条件情况表表8　经营单位经营条件情况表表

2、9　生产单位主要设备情况表表10　易制毒化学品仓储设施情况表表11　污染物处理设施情况表表12　易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。18填　　写　　说　　明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证

3、时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案

4、”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。18（一）表1、申请单位基本情况表申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位。1.“名称”栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址。2.“原许可证编号”栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非药品类易制毒化学品生产、经营许可证变更时填写

5、。3.“法定代表人或主要负责人”栏，如果申请单位是法人单位，填写法定代表人姓名；如果申请单位是非法人单位填写最高职位管理人的姓名。4.“企业类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型。5．“成立日期”栏，填写生产或经营单位批准成立的日期。6．“经营场所”和“储存设施”栏，仅限非药品类易制毒化学品经营单位填写，其中的“地址”栏按所在地的实际地址填写。（二）表2、生产许可（备案）申请表1.“产品名称”栏，应填写该产品符合《非药品类易制毒化学品分类和品种目录》的名称。2.“产量”栏填写申请许可品种的产

6、量或填写要求备案品种的产量。3.“主要流向”栏，填写产品的主要销售流向、用途。申请单位依据实际情况，主要销售流向可以填写本市（地）、本省（市）；属于销往外省（市）的，应填写具体省（市）或地区名称；属于出口的，应填写出口的国别或地区；用途可以填写自用、购买方生产某类产品、转销等。4.“现有生产能力”栏，填写生产装置现有的设计生产能力。（三）表3、经营许可（备案）申请表1.“品名”栏，应填写该易制毒化学品符合《非药品类易制毒化学品的分类和品种目录》的名称。2.“销售量”栏，填写申请许可品种的销售数量或要求备案品种的销售数量。3.“主要流向”栏，填写该易制毒化学品的主要销售流向、用途。主要销售流

7、向的填写同上述表2；用途可以填写购买方生产某类产品、转销等。4.“经营方式”18栏填写申请许可或备案的经营方式，如批发、零售或分销网点的说明。（四）表4、变更申请表填写变更前后法定代表人或主要负责人姓名，变更前后单位名称，变更前后许可或备案的易制毒化学品名称及数量。备案单位重新办理备案手续时，也需填写该表相应内容。（五）表5、审查意见表1.“审查意见”栏，可填写分级审查各级的意见，并署本级公章或负责人签字。2.“证书颁发