后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术

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1、后腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术体会王陶然潘楚雄患者男性，29岁，172cm，76Kg主诉：间断头痛、心悸伴血压升高1年，发现右肾上腺占位3月现病史：1年前博动性头痛，伴头晕、心悸、面色潮红,血压150/90mmHg，未见腹痛，自行缓解。症状频发。3月前突发上腹痛，B超示左肾上腺占位，破裂出血，诊断为“左肾上腺嗜铬细胞瘤，失血性休克”，行保守治疗。症状仍间断发作，血压保持在125/70mmHg。既往史：乙肝（＋），慢性胃炎，输血史病例摘要病例摘要入院检查血常规：WBC10.69×109/L;Hb14.3g/d

2、L;Hct39%;PLT196×109/L;生化:Glu6.29mmol/L;HCRP22.11mg/L(0-3);血K+正常凝血:D-dimer0.77mg/L(0-0.55)尿沉渣:红细胞满视野ECG:偶发室早;UCG(-);X片(-)B超:左肾上腺实性结节，包膜完整光滑，大小约7.7×4.2×3.6cm，内部回声不均，血流不明显。病例摘要尿3-甲氧基4-羟基苦杏仁酸(定量):3.2mg/24h(1.4-6.5)血儿茶酚胺(pmol/ml):肾上腺素E0.557(0.05-1.39)去甲肾上腺素N

3、E3.204(0.51-3.26)多巴胺DA0.104(0.07-0.68)促肾上腺皮质激素：106.4pg/ml（7.2-63.3）醛固酮套餐项目结果单位参考值普通饮食低钠饮食卧位血浆肾素活性立位血浆肾素活性卧位血浆血管紧张Ⅱ立位血浆血管紧张Ⅱ卧位血清Ald立位血清Ald4.4ug/L/h10.569.1ng/L230.0286.9pmol/L440.0<0.79<7.140.93-6.561.13-9.6626.2-52.240.6-9155.3-115.364.3-120163.4-462.93

4、37.9-1022180.1-819.9385.0-1758.9病例摘要诊疗过程：2012.12.19入院美托洛尔25mgBid氨氯地平5mgqd哌唑嗪1mgq6h12.22起哌唑嗪2mgq6h12.27加泼尼龙10mgtid2013.1.1入3030ml出3700ml-670ml1.2入4400ml出3900ml+500ml1.3入5050ml出3700ml+1350ml术前BP维持在120/80mmHg体重无改变1.4手术入2820ml出3247ml-427ml手术过程：右侧卧位，腹腔镜下切除左肾

5、上腺肿物，直径约6.8cm。术后病理：嗜铬细胞瘤。麻醉过程动脉置管测压静脉快诱咪唑,舒芬,异丙酚,东莨菪碱,维库溴铵,甲强龙异丙酚，瑞芬，异氟醚维持颈内静脉置管术中持续缓慢静滴酚妥拉明未用去甲，未输血带管返ICU对病例的思考术前检查的意义１）儿茶酚胺指标未见明显异常VSＢ超示肿物较大？肿物为无功能瘤？肿物之前破裂后机化，影响其功能？化验时机为症状未发作时２）与原发性醛固酮增多症鉴别醛固酮指标一项偏高，患者血压升高显缓和，但ACTH高、血k不低，患者也没有四肢乏力症状不支持此诊断3）去甲肾上腺素NE高值

6、：可提示此瘤可能是以分泌NE为主4）ECG室早；D-dimer升高；尿沉渣红细胞满视野学习体会术前充分准备需要达到哪些指标麻醉方法的选择麻醉用药的选择麻醉管理的重点总结嗜铬细胞瘤概述(2004版指南)嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)：起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，合成、存储和分解代谢儿茶酚胺，并因后者的释放引起症状。占80-90%。副神经节瘤（paraganglioma，PGL）：起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤，包括源于交感神经（腹部、盆腔、胸部）和副交感神经（头颈部）者。前

7、者多具有儿茶酚胺激素功能活性，而后者罕见过量儿茶酚胺产生。占15-20%。恶性嗜铬细胞瘤（malignantpheochromocytoma）：WHO的诊断标准是在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞（转移灶）如骨、淋巴结、肝、肺等。占PHEO的10%。目前比较统一的观点是嗜铬细胞瘤特指肾上腺嗜铬细胞瘤，而将传统概念的肾上腺外或异位嗜铬细胞瘤统称为副神经节瘤。病因：将近1/4的嗜铬细胞肿瘤患者存在基因改变的背景流行病学发病率占高血压病人的0.1%～0.6%约25%系影像学偶然发现男女发病率无差别，多见于中青

8、年。病理生理正常肾上腺髓质：肾上腺素为主嗜铬细胞瘤：去甲肾上腺素为主、肾上腺素，少量多巴胺，分泌量可高达20-50倍；NE:E为80:20。还可分泌促肾上腺皮质激素、血管活性肠肽、甲状旁腺素等激素分泌不受神经系统调节;分泌量及比例决定临床表现临床表现特征性表现为高血压：发生率约80%～90%50%～60%为持续性，40%～50%为发作性，10%～50%可出现体位性低血压，5%血压正常。部分病例出现高血压及低血压交替。典型的“三联征”：头痛、心悸、多汗。发