心包炎缩减版课件

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1、第十一章心包疾病学习目标掌握急性心包炎临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗缩窄性心包炎临床表现熟悉缩窄性心包炎的实验室检查、诊断、治疗了解心包疾病概述，病因急性心包炎病理解剖、病理生理概述心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。固定心脏在胸腔内的位置限制心脏的急性扩张调节双心室舒张期的耦连防止邻近器官的波及，如炎症的扩散心包的生理功能心包炎（pericarditis）急性心包炎（acutepericarditis）纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎慢性心包炎（chronicpericarditis）慢性粘连性心包炎慢性渗出性心包炎缩

2、窄性心包炎各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症以胸痛、心包摩擦音为特征表现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症第一节急性心包炎急性心包炎的病因感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫肿瘤急性非特异性自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI物理性：外伤、放射代谢疾病：尿毒症、甲减邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层、胸膜炎病理心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性纤维蛋白性—干性渗出性—湿性：心包积液、心包填塞炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜化脓性心包炎纤维素性心包炎病理生理改

3、变心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况渗液迅速增加心包渗液渗液积聚缓心脏舒缩功能受限心脏排出血量急骤下降心脏尚可代偿适应静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉回流征阳性等心动过速，血压不升、休克病理生理改变急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量减少，血压下降心脏扩大不明显，但搏动减弱亚急性及慢性心包填塞的特点心脏增大明显体、肺静脉瘀血明显临床表现全身症状发热、乏力、精神食欲减退原发病的症状表现风湿热结核中毒症化脓性感染等的相应表现症状纤维素性心包炎：胸痛部位

4、常局限于心前区，胸骨后及剑突下性质为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻心包积液：邻近脏器压迫症状上腹胀痛，恶心压迫气管：咳嗽、呼吸困难喉返神经：声音嘶哑体征-心包摩擦音如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘下部最为明显持续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变心包积液心尖搏动减弱、心界扩大、心音遥远低钝、心动过速心包叩击音Ewart征背部左肩胛角下区叩诊变为浊音，扪诊时语音震颤增强，并可闻及支气管呼吸音，因肺基底部受到压迫所致心排血量下降收缩压下降、脉压变

5、小周围静脉回流受阻：体循环淤血颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉心脏压塞急性心脏压塞快速心包积液→心排血量急剧下降→循环衰竭、休克心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升亚急性或慢性心脏压塞体循环静脉淤血静脉压升高奇脉(Paradoxicalpulse)主动脉收缩压降低在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以上），可用血压计测得呼吸时脉搏强弱不一奇脉产生的机制正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。下肢水肿周

6、围静脉回流受阻-静脉压增高，体循环淤血肝大、腹水颈静脉怒张辅助检查干性：ECG（ST段抬高，弓背向下型）心包积液：胸片、ECG、UCG查原因：ESR血常规PPD试验心包穿刺心电图改变ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR和V1）肢导QRS低电压电交替超声心动图为确定心包积液最安全而可靠的方法检测到心脏与心包膜之间的液性暗区估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心包穿刺部位鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动图X光胸片心包积液量超过２50毫升心影增大心腰平直或消失心脏搏动减弱或消失心影形状可随体位改变心包穿刺：病因学检查、心包减压、

7、心包腔注药指征：心脏压塞、病因不明的渗出性心包积纤维心包镜－－直视、活检明确病因血液分析－－炎症表现、心肌损伤标记物等结核菌素皮试等其他辅助检查诊断急性心包炎早期主要有心前区疼痛心包摩擦音积液量增多后出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血的表现心电图改变可根据胸片及超声心动图快速做出诊断病原学诊断病史原发病的表现心包穿刺液检查心包活检鉴别诊断心影扩大：扩张型心肌病体循环淤血：右心功能不全ECG：急性心肌梗死治疗治疗关键，处理心包积液及治疗原发病病因治疗化脓性针对相应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程结核性抗结核，足剂量