从病例谈辨证论治课件

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1、从病例谈辨证论治——如何做一名真正的中医淄博市中医医院王世钦介绍一名真正的名中医熊继柏教授一、6个疑难病案1、黑汗案女，35岁。诉遍身出黑色汗，尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚，初起仅发现所换下的内衣、裤上有淡黑色斑块，继而发现是汗出黑色所染。病及数月，多方求治，诊断结论均为内分泌失调，但黑汗终未减少。诊见自汗而不盗汗，伴手足心热，口中微渴，舌红，苔薄黄，脉象细数。分析：舌红少苔，手脚心热，口干，“阴虚自汗”黑色肾。《内经·阴阳应象大论》：“在色为黑，在脏为肾”。“肾风之状，多汗恶风……其色炲”《内经·风论》辨证：肾阴虚热。治法：滋肾清热止汗。主方：知柏地黄汤合三甲散。2、

2、憋尿手心胀痛案女，68岁。诉其小便较频，有尿必解，若稍忍不尿，则立觉双手掌心与手腕相连接的部位疼痛，而且胀痛逐渐加重，只要解完小便，其胀痛则随之消失。由于稍有延缓不尿则手掌心胀痛，故不得不频频入厕小便，昼夜如此，每隔1～2小时必须上一次厕所，病已1月余不愈。曾去医院做过多次检查：膀胱未发现任何病变，尿检无任何异常，手掌部位经几次照片亦未发现异常。诊断不明，用消炎、止痛药治疗无效。询其小便色清不黄，小便时并无灼热涩痛感，察其手掌部并无红肿发热之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脉细。“心手少阴之脉……心所生病者……是主脉所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。”《灵枢·经脉

3、》分析：尿膀胱肾水。手掌心劳宫、手腕神门为手少阴心经与手厥阴心包经所过之部心火。五行相克，水克火。（水饮凌心）辨证：膀胱气化不利，水气凌心，影响经脉。治法：化气利水。兼通心脉。主方：五苓散加丹参。丹参入心、肝经。3、腰痛吐水案丁某，男，25岁，1978年秋就诊。1978年深秋，患者突发腰痛，痛引背腹，呼叫不绝。病经四日，曾以闪挫性腰痛诊治，服药针刺均未取效。诊见面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛剧，伴背腹胀满，腹中辘辘有声，口中频吐清水。询其未曾闪挫。舌苔白滑，脉沉弦。分析：频频呕水水逆张仲景称之为水逆，“渴欲饮水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”《伤寒

4、论》《灵枢·胀论》里面讲：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。”《金匮要略》里面讲：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺。”辨证：水饮腰痛。治法：化饮主方：禹功散合五苓散。4、全身疱疹脱皮案女，50岁，2008年9月就诊。诉两个月前发热、身痒，在当地医院使用西药治疗。数日后遍身发红疹，起疱、流脓，痛痒不止。旬日间，发展到全身起疱疹，并开始脱皮。遂至省级某医院就诊，诊断为剥脱性皮炎重症，并通知病危。就诊时患者卧于担架上不能活动，四肢、胸腹、颈背部皮肤大面积剥脱，剥脱处可见肉红如血。患者自觉一身灼热疼痛，呻吟不已。伴发热口渴，咳血齿衄，大便秘结。舌红赤无苔，舌面干燥无津，脉数。

5、分析：身热、口干、便秘、咳血、吐衄，舌上红赤无苔，干燥无津，很干，赤红色的舌，脉数，这意味着热毒已经深入营血，津液已经大伤，显然是典型的热毒伤阴。《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心”心火《素问·痿论》“肺主身之皮毛……肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄”，肺热也是有的。热伤心肺，肺津不足，所以出现口干，热入血分则有明显的衄血。辨证：热毒入血分，热伤阴液。治法：清热凉血解毒，益阴増液主方：增液汤合犀角地黄汤5、阳虚带状疱疹案患者男，79岁，2013-2-16来诊，左侧腋窝部带状疱疹疼痛2年余，夜间疼痛明显，不停歇的痛，甚则夜间不能睡眠，在院子里走动，因这样可稍减疼痛，细询问夏

6、天及晒太阳则痛稍差，还有口干，有时腹胀，曾经胸闷，有时口疮。查见左侧腋窝内，向前腋前一带状区域疱疹，红肿，溃烂，渗液。舌暗红，苔白稍厚，脉左沉，右细弦稍沉。分析：疼痛日轻夜重、夏轻冬重，晒太阳减轻，活动可减轻——阳气不足。舌暗红，日久，疼痛——瘀血阻络。辨证：阳虚血瘀。治法：温阳活血，通络止痛方选：阳和汤、补阳还五汤6、右足背反复肿痛案男，82岁，患者冠心病心衰，多次住院治疗。曾有两次右侧足背红肿热痛，诊断为“丹毒（蜂窝组织炎）”经抗炎治疗痊愈。今年春节过后，又出现右侧足背部疼痛，但是这次不红不肿，感到局部灼热疼痛，查血象也正常，所以不能再诊断丹毒（蜂窝组织炎），尿酸正

7、常，不是痛风。鉴于以前有过，又用抗生素，3天，痛止。出院不到1周，又出现足背部疼痛，2014-3-7再来诊，因血象还是不高，告诉病人不能再用抗生素，反复应用恐怕疗效也不好，再次劝其喝中药汤剂治疗，病人以前基本反对喝中药。分析：足背局部灼热疼痛，反复发作，舌淡红，苔白，脉弦滑。辨证：湿热下注，瘀血阻络方选：四妙散、四妙勇安汤、活络效灵丹二、中医治病必须辨证论治（一）为什么要辨证论治?1、西医、中医在治病上各有优势和特点不可混乱2、我们的祖先，历代的名医，自始至终都是依靠辨证施治的法则治病。《内经》《伤寒论》《金匮要略》温病学家叶天士、吴鞠通