2016跌倒分析

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1、云南省交通中心医院跌倒坠床上报汇总分析记录本2016年度护理部云南省交通中心医院2016年一季度跌倒/坠床上报汇总分析2016年一季度共收到患者跌倒登记表2份，占一季度不良事件上报总数的7.7%。跌倒伤害程度：1名患者为轻微皮肤破裂伤，另外1名患者均未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。2、巡视不到位。二、原因分析：护士因素患者因素年龄偏大对患者病情跌倒评估不到位疾病因素对患者家属健康步态不稳教育不到位药物因素走道

2、有障碍物预防措施落实不到位地面湿滑硬件设施不到位未使用床档陪护人员防护意识差过于拥挤光线暗淡其他因素环境因素三、整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。2、建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。3、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。6、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。7、提供光线良

3、好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。8、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。7、责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、60岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。10、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。11、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。12、教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。13、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好

4、健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。14、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。15、在床上活动的患者，瞩其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。16、对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档固定好。对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。17、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况

5、和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。13、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。14、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。20、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。云南省交通中心医院2016年二季度跌倒/坠床上报汇总分析2015年二季度共收到患者跌倒登记表3份，占二季度不良事件上报总数的8.3%。跌倒伤害程度均未出现其他症状，经医生检查后未予特殊处理，事后患者也未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床

6、风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、病人及家属思想不重视，家属监管不到位。2、护理人员安全意识浅薄。二、原因分析：护士因素患者因素年龄偏大对患者病情跌倒评估不到位疾病因素对患者家属健康步态不稳教育不到位药物因素走道有障碍物预防措施落实不到位地面湿滑硬件设施不到位未使用床档陪护人员防护意识差过于拥挤光线暗淡其他因素环境因素三、整改措施：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士

7、长在护士会议上报告并提出整改措施。3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。4、加强跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌。5、加强对患者及家属进行告知及宣教。6、护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。7、加强患者外出的宣教及管理。2016年三季度跌倒/坠床上报汇总分析2016年三季度共收到患者跌倒登记表5份，占三季度不良事件上报总数的20%。跌倒伤害程度：1名患者为轻微皮肤擦伤，另外4名患者均未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引起医疗纠纷。一、存在的问题：1、入院宣教不

8、到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。2、巡视不到位。3、护理人员安全意识不强。二、原因分析：护士因素患者因素年龄偏大对患者病情跌倒评估不到位疾病因素对患者家属健康步态不稳教育不到位药物因素走道有障碍物预防措施落实不到位地面湿滑硬件设施不到位未使用床档陪护人员防护意识差过于拥挤光线暗淡其他因素环境因素三、整改措施：1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识