肝硬化的诊断与治疗

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1、肝硬化的诊断与治疗祝春华(大兴安岭地区加格达奇区人民医院165000)【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)12-0250-02【关键词】肝硬化诊断治疗肝硬化(hepaticcirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝衰竭、门脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝疾病。在我国肝硬化是消化系统常见病，并

2、发症的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒起，近年来酒精性肝病比例有上升趋势。【临床表现】起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疽、腹水等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。1.代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。常在体检或手术中发现。可有食欲缺乏、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝病理。2.失代偿期肝硬化(1)症状：食欲缺乏，有时伴恶心，呕吐，乏力，腹胀，腹痛，常为肝区隐痛，腹泻，体重减轻，可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫

3、斑或出血点，女性常有只经过多等出血倾向。内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕；糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等神经精神症状。(2)体征：常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见血管蛛、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至脐周静脉突起形成水母头状，静脉可听到静脉杂音。黄疽常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1

4、/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸腔积液、下肢水肿常发生在晚期病人。肝在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。35%〜50%病人有脾大，常为中度，少数重度。【诊断和鉴别诊断】1.诊断主要依据为：①有病毒性肝炎、长期饮洒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压征的临床表现；③肝质地坚硬奋结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检査见假小节形成。2.鉴别诊断(1)肝、脾大与血液病、代谢性疾病的肝脾大鉴别：早期肝硬化与慢性肝炎的鉴别需做肝活检。(2)腹水的鉴别诊断：①肝硬化腹水为漏出液。SA

5、AG>llg/L,病人常有血管蛛、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主。②结核性腹膜炎为渗出液。腹水白细胞增多，以淋巴细胞为主，腹水蛋白>3.5g/L，伴ADA增高。SAAG<llg/L,抗酸杆菌可阳性，病人常有发热、严重营养不良、CT、B超提示腹膜增厚，腹膜活检可确诊。③肿瘤性腹水比重介于渗出液和漏出液之间。腹水LDH/血LDH>l,可找到肿瘤细胞。腹水可为血性，SAAG<llg/L,脐部扪及硬结节及左锁骨上淋巴结均提示恶性肿瘤转移。④恶性乳糜性

6、腹水。常常提示转移性癌，特别是淋巴瘤。⑤缩窄性心包炎。病人常有奇脉、X线平片可见心包钙化、心脏超声可诊断。⑥肾病综合征。引起腹水者常有全身水肿、蛋白尿。⑦胰性腹水。量较少、伴急性胰腺炎，腹水淀粉酶>100U/L。3.并发症的诊断和鉴别诊断(1)胃底食管静脉破裂出血：表现为呕血、黑粪，常为上消化道大出血。在大出血暂停，血压稳定后，急症胃镜检查(一般在入院后6h内)可以明确出血部位和原因，鉴别是胃底食管静脉破裂出血还是门静脉高压性胃病或溃疡病引起。(2)感染：发热的肝硬化病人需要确定奋无感染以及感染的部位和病原

7、。应摄X线胸片、作痰培养、中段尿培养、血培养，有腹水者进行腹水检查，以明确有无肺部、胆道、泌尿道及腹水感染。病人在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞>500/mm。或中性白细胞>250/mm3,就位高度怀疑SBP，腹水和血鲎试验及血细菌培养可阳性，常为革兰阴性菌。少数病人可无腹痛，病人可出现低血压或休克(革兰阴性菌败血症)。(2)肝肾综合征：顽固性腹水病人出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。应当注意的是应与由于利尿药、乳果糖过度使用，非甾体类消炎药、环孢素

8、A和氨基糖苷类药物的应用引起的医源性肾衰区分开来。(3)原发性肝癌：病人出现肝进行性大、质地坚硬伴结节、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变吋应高度怀疑，CT奋助于确诊。【治疗】1.一般治疗代偿期病人可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症病人卧床休息。营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及病死率奋作用。应给