6 条例改正等の例(基本書式)

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1、別記第１号様式（第５条関係）鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員推薦書（個人推薦）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日鹿屋市農業委員会　　　　　様推薦をする者　　　住　所　　　　　　　　　　　　(代表者)氏　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　業年　齢　歳　　性別（男・女）連絡先推薦をする者　　　住　所　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　業年

2、　齢　歳　　性別（男・女）連絡先推薦をする者　　　住　所　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　業年　齢　歳　　性別（男・女）連絡先次の者を鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員に推薦します。氏名　　　　　　　　　　印性別男・女年齢　　　歳住所職業農業経営の状況有・無鹿屋市農業委員会の委員への推薦有・無推薦の理由添付書類　１　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員被推薦者経歴書(別記第２号様式)　　　　２　鹿屋市農業委員会の農地利用

3、最適化推進委員被推薦者の農業経営の状況（別記第３号様式）　　　　３　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員被推薦者等の個人情報の取扱いに関する同意書（別記第４号様式）第２号様式（第５条関係）鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員応募者（被推薦者）経歴書年　　月　　日氏名・生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日年　　月　　日　　　　歳氏　名最終学歴学　校　名学部・学科入学・卒業等年月日年　　月　　入学・卒業・中退職歴勤　務　先勤務（仕事）内容役職在　職　期　間年　　月～　　年　　月　　年　　月～　　年　　月年　　

4、月～　　年　　月　　年　　月～　　年　　月公職歴公職名（団体名）役　　職在　職　期　間年　　月～　　年　　月年　　月～　　年　　月年　　月～　　年　　月第３号様式（第５条関係）鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員応募者(被推薦者)の農業経営の状況年　　月　　日氏名・生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ生年月日年　　月　　日　　歳氏名家族構成氏　　名続　柄年　齢職　業農業従事日数備　考年間　　　日年間　　　日年間　　　日年間　　　日年間　　　日農地面積　　　　　　　　　　　　　　農業用施設　地　目面積（a）種　類建物棟

5、数田作業場　　　　　　棟畑畜　舎　　　　　　棟採草地ビニールハウス　　　　　　棟その他ガラスハウス　　　　　　棟合　計農業経営の状況作物・家畜等名面積・頭羽数備　　考第４号様式（第５条関係）鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員被推薦者等の個人情報の取扱いに関する同意書　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員の推薦を受ける者又は応募する者若しくは推薦する者として、鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員推薦書（鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員応募届出書）に記載した個人情報の取扱いについて、次

6、の事項に同意します。１　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員推薦書（鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員応募届出書）に記載した個人情報を確認するため、鹿屋市農業委員会が関係市町村に対し、住民記録等を照会すること。２　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員推薦書（鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員応募届出書）に記載した個人情報（住所及び連絡先を除く。）について、鹿屋市農業委員会が公表すること。年　　月　　日区　　分フリガナ住　所　等氏　　名推薦を受ける者又は応募する者印住　所連絡先推薦をす

7、る者代表者　　　　　　　　　印住　所連絡先印住　所連絡先印住　所連絡先第５号様式（第５条関係）鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員推薦書（法人又は団体推薦）　　年　　月　　日鹿屋市農業委員会　　　　　様推薦をする法人又は団体　　　　　　　　　　　　　　　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者（管理者）氏名　　　　　　　　　印主な事業目的　　　　　　　　　　　　　　構成員の数　　　　　　　　　　　　　　　構成員たる

8、資格　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　次の者を鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員に推薦します。氏名　　　　　　　　印性別男・女年齢　　　　歳住所職業農業経営の状況有・無鹿屋市農業委員会の委員への推薦有・無推薦の理由添付書類　１　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員被推薦者経歴書（別記第２号様式）　　　　　２　鹿屋市農業委員会の農地利用最適化推進委員被推薦者の農業経営の状況（別記第３号様式）