屏东教育大学大陆地区交流学生研修申请表（请本科生和研

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1、附件一屏東教育大學大陸地區交流學生研修申請表(請本科生和研究生務必填寫)計劃來校研修期間:西元2014年02月至2014年06月來校身分□交流生(公費生)□研修生(自費生)來校欲學習系所學校名稱請黏貼最近六個月照片申請人姓名中文英文出生日期西元年月日性別□男□女出生地大陸居民證號碼E-mail居住地址手機QQ帳號就讀資料：主修學系(所)副修學系(所)身分別就讀年級□本科生□研究生□一年級□二年級□三年級□四年級＊申請須檢附資料:大陸地區交流學生申請來校短期研修申請表1份（照片1張）。大陸地區交流學生讀書計畫/研究計畫1份。就讀學校推薦函或同意書。入出境許可證申請書1份（2吋白底

2、照片1張）。（請貼最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙照片，且不得使用合成照片。）就學大陸地區學校之在學證明和學生證影印各1份。歷年成績單1份。健康證明書1份(請至省附設醫院、市附設醫院及學校附設醫院進行檢查)。2吋照片2張和電子檔1份（未來製作本校學生證和其他資料使用）。個人資料直接蒐集告知聲明書在臺期間每人必需購買意外保險。2確定無誤請簽名：2附件二屏東教育大學大陸地區交流學生研修計畫書(請本科生和研究生務必填寫)壹

3、、研修目的：貳、研修內容：參、來臺研修之理由：肆、預期成效：2附件三裝訂線收件號：承辦人編號姓名：大陸地區人民入出臺灣地區申請書申請人資料姓名英文姓名(正楷填寫)□初次申請□再次申請原名(別名)性別□男□女出生地省縣(市)(市)身分證明號碼出生年月日民國年月日(西元年)學歷統一證號(無則免填)現住地區□大陸□港澳□國外申請事由及代碼所經第三地區□香港□其他（）入出境證證　　別■單次□逐次加簽許可證□多次現職本職：兼職：經歷(含曾任職務、具有何種專業造詣等)居住地址電話聯絡地址電話證照資料■大陸地區所發護照□其他號碼發照日期及效期何時由何地到僑居地地點：時間：外國簽證資料國別種類

4、日期效期停留期限申請人親屬狀況稱謂姓名出生年月日存歿職業現住地址電話父母配偶子女來臺地址(旅館)國立屏東教育大學(屏東市民生路4-18號)電子郵件信箱探親探病奔喪對象資料稱謂姓名出生年月日身分證號現住地址電話及手機號碼代申請人資料□同意以簡訊方式通知核准，手機號碼:__________________貼照片處一、最近2年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，足資辨識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。二、照片背面請書寫姓名、出生日期。代辦旅行社註冊編號

5、公司及負責人戳記服務網址為:http://www.immigration.gov.tw/ecss/bin/ite001q1.asp條　碼　編　號　請　勿　污　損99.6.3000本申報事項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴、處罰。」二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，應負法律責任。□申請人未曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為

6、其成員者。□申請人曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，曾任職於　□申請人現任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關（構）、團體之職務或為其成員者，現任職於　申請事由(代碼)社會交流探親(03)奔喪(35)團聚(53)探病(64)運回遺骸骨灰(76)人道探親(77)進行刑事訴訟(78)兩岸會談或專案活動(81)隨行駐華(87)飛航任務(88)專案許可(95)公法給付(105)隨行團聚(133)大陸船員(135)節日包機(147)短暫團聚(148)緊急醫療包機(152)特定人道包機(153)就醫（23）伴醫（24）接待單位國立屏東教育大學地址屏

7、東市民生路4-18號電話08-7226141負責人劉慶中注意事項一、本申請書由申請人或代申請人親自據實填寫，如未據實填寫經查獲者，得撤銷其入境許可，並限期離境。由在臺親屬委託他人代為送件時，應檢附委託書。二、申請人來臺期間應遵守中華民國法令，並依限離臺，且不得從事與許可目的不符之活動。文教交流宗教活動(09)文教活動(79)傳習民族技藝(81)大眾傳播活動(83)衛生活動(91)環保活動(94)法律活動(99)體育活動(102)地政活動(112)營建活動(113)公共工程活動(114)學術科