屏东大学大陆地区研修学生研修申请表（请本科生和研究生务

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1、附件一屏東大學大陸地區研修學生研修申請表(請本科生和研究生務必填寫)計劃來校研修期間:西元2016年09月至2017年01月來校身分□交流生(公費生)□研修生(自費生)來本校欲學習系所大陸高校學校名稱性別□男□女請黏貼最近六個月2吋照片（最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身照片，且不得使用合成照片）申請人姓名中文英文同護照出生日期西元年月日音樂系學生（必填）1.主修樂器別　　　　　　　　2.來台是否選修樂器個別課□是□否出生地居住地址大

2、陸居民證號碼微信帳號E-mail大陸手機QQ帳號就讀大陸高校之學習資料主修學系(所)副修學系(所)身分別就讀年級□本科生□研究生□一年級□二年級□三年級□四年級＊申請須檢附資料：□大陸地區研修學生申請來校短期研修申請表1份（照片1張）。□大陸地區研修學生讀書計畫/研究計畫1份。（附件二）□就讀學校推薦函或同意書。□就學學校之學生證影印和在學證明各1份。□歷年成績單1份。□健康證明書1份(請至省附設醫院、市附設醫院及學校附設醫院進行檢查)。（附件三）□個人資料直接蒐集告知聲明書。（附件四）□意外事故緊急處理委託書。（附件五）□校外參訪家長同意書。（附件六）□入臺證申請資料1份。（請填寫E

3、xcel資料檔）□身份證正反面彩色電子檔1份。□2吋白底照片電子檔1份，製作本校學生證和辦理入臺證用。（最近6個月內所拍攝之彩色、脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌，直4.5公分橫3.5公分人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身照片，且不得使用合成照片）□在臺期間每人必需購買意外保險。確定無誤請簽名：附件二屏東大學大陸地區研修學生研修計畫書(請本科生和研究生務必填寫)壹、研修目的：貳、研修內容：參、來臺研修之理由：肆、預期成效：附件三健康證明檢查表姓名：性別：□男□女婚姻狀況：□已婚□未婚2吋照片2-inchphoto出生

4、年月日：年齡：出生地：病史Medical　History您是否曾經感染過下列疾病Haveyoueverhaddiseasesofthefollowing:A.心臟病　　　　□有　　　□沒有HeartDisease:　　YesNoB.高血壓　　　　　□有　　　□沒有Hypertension:YesNoC.肺病　　　　　　□有□沒有Lungdisease:YesNoD.氣喘　　　　　　□有□沒有Asthma:YesNoE.肝病　　　　　　□有□沒有Liverdisease:YesNoF.糖尿病　　　　　□有□沒有Diabetes:YesNoG.腎臟病　　　　　□有□沒有Kidneydise

5、ase:YesNoH.癲□有□沒有Epilepsy:　　　YesNoI.瘧疾□有　□沒有Malaria　　YesNoJ.結核病□有　　　□沒有Tuberculosis:YesNoK.登革熱□有　　　□沒有DengueFeverYesNoL.重大手術□有　　□沒有MajorSurgeryYesNoM.藥物過敏□有　□沒有DrugAllergyYesNoN.食物過敏□有　□沒有FoodAllergyYesNoL.其他Others:身體及實驗室檢查PhysicalandLaboratoryExaminationsA.身高Heightcm體重WeightKgB.血壓BloodPressurem

6、m/Hg~mm/Hg脈搏PulseRate/minC.視力Eyesight(R)(L)聽力Hearing□正常Normal□異常Impaired言語Speech□正常Normal□障礙Impaired□異常ImpairedD.胸腔X光檢查肺結核結果(六個月以上之X光檢查無效)ChestX-RayforTuberculosis:Date(within6months)□正常Normal□異常Abnormal（開學入境後需配合再強制檢查一次）E.HIV抗體檢查(六個月以上之檢查結果無效)SerologicalTestforHIV:Date(within6months)□陽性Positive□

7、未確定Indeterminate□陰性Negative根據以上對先生／女士／小姐之檢查結果，本人認為他／她之身體狀況適合前往海外。日期Date:檢查診所／醫院名稱Office/Institution:醫師姓名（正楷）Physician’sNameinPrint:檢查診所／醫院地址Address:醫師簽署Physician’sSignature:屏東大學個人資料直接蒐集告知聲明書（2014第一版）附件四屏東大學（以下簡稱本校）依據個人資料保護法（