新农合有关政策解读-2011

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1、新农合补偿主要政策与服务监管省卫生厅农卫处戴能光dng3769@163.comhnsncws@163.com。密码：123456abc主要内容一、2011年新农合统筹补偿方案二、定点医疗机构监管三、省级定点医疗服务暨即时结报协议一、2011年新农合统筹补偿方案2011年2月17日，省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（豫卫农卫〔2011〕8号），自3月1日起实施。合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金。门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不

2、应超过基金总额的25%（57.5元）。统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。（一）规范基金使用新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三人负担的；（二）明确基金补偿范围4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。（二）补偿方案医疗

3、费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。(社会保险法)实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出15-20元，在乡级全面开展门诊统筹。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。（三）全面推

4、行门诊统筹1、合理设置起付线和封顶线住院起付线:乡级100元县级400元市级1000元省级及省外1500元14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿2、科学设定补偿比例、分级分段医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元＜医疗费用≤500元部分50%左右500元＜医疗费用≤1500元部分75%左右医疗费用＞

5、1500元部分80%左右县级400元＜医疗费用≤1000元部分50%左右1000元＜医疗费用≤5000元部分65%左右医疗费用＞5000元部分70%左右市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55%10000元＜医疗费用≤20000元部分65%医疗费用＞20000元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤20000元部分45%20000元＜医疗费用≤30000元部分55%医疗费用＞30000元部分65%3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例

6、限制。（四）规范住院补偿4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的，可按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。（四）规范住院补偿5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（20

7、10年版）》（507种）内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。（四）规范住院补偿6、鼓励和引导参合农民利用中医药服务参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元；参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例。（四）规范住院补偿7、鼓励孕产妇住院分娩对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿；结合农村孕产妇住院分娩

8、国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿；对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价内免费（限价550元），在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元。（四）规范住院补偿（四）规范住院补偿8、对于其他政策规