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1、耳鼻喉科手术麻哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科王淑云手术特点疾病常累及气道或压迫气管,需要在围术期妥善处理手术部位多在腔隙深部,解剖结构复杂手术野小,操作困难范围在头颈和颜面部,手术常与麻醉共同合用同一气道。CompanyLogo第1节麻醉特点喉部神经支配感觉支分布于会厌到声带的粘膜运动支支配环甲肌和杓横肌喉上神经喉返神经感觉支分布于声带以下至气管的帖膜运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉*注:喉上神经阻滞清醒气管插管；喉返神经阻滞声带麻痹CompanyLogo术前用药常用颠茄类药,减少鼻及咽喉部分泌。阿片类药慎用于咽
2、喉部和中耳手术,以免抑制喉保护反射及引起恶心呕吐。镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使用镇静药需特别慎重。严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药,仅需抗呼吸道分泌药。CompanyLogo第2节麻醉选择局麻适应症:耳鼻喉科手术多数可选用局麻。优点:全身干扰少；呕吐误吸的可能性小；局麻药液中加用肾上腺素,可减少手术野渗血利于手术操作；保留意识可望手术中取得病人配合。缺点:头面口腔血供丰富,局麻药吸收迅速,且误注入血管的可能性大。CompanyLogo常用局麻方法:1)耳廓外耳道口手术:l%利多卡因局部浸润。2)
3、耳道及鼓室成形手术等:1%利多卡因阻滞下列有关神经：(1)外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支；(2)耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支；(3)耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳支和耳后的耳大神经。CompanyLogo3)鼻腔内手术可直接用三片浸有1%利多卡因和1:100000的肾上腺素合液的棉片留置在粘膜表面,分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。4)外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。5）上颁窦手术除表面麻醉外,可阻滞蝶腭神经节。CompanyLogo6)喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏；在咽后
4、壁、声带、会厌部喷2%~4%利多卡因溶液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置1~2min,以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许时作环甲膜穿刺,气管内注入2%利多卡因1~2m1等(最大安全量是1mgkg〉。7)喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。8)舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺,可有效地消除张口器反射。CompanyLogo全麻适应症小儿和神经紧张病人,局麻手术的效果也难以保证。气道出血,局麻病人往往难以合作,常需全麻。手术范围广、难度大或精细的显微外科手术,要求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全麻内窥镜手
5、术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经刺激,可影响循环,单纯局麻也难以完全控制。手术涉及前庭易引起恶心,呕吐、眼球震颤和头痛,难在局麻下完成。CompanyLogo全麻优缺点优点:不受手术范围和时间的限制；气管内插管可控制气道,防止血和脓液等误吸入肺。缺点:可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常用同一气道,可相互干扰；全麻下并用肾上腺素,有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配合；对全身影响较大,不良反应多。CompanyLogo气管插管困难体征极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖；下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁
6、；类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动下颌活动受限、张口困难,(解剖异常、扁桃体周围脓肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或脓肿)；气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门下狭窄综合怔及颈部肿瘤CompanyLogo气道阻塞部位与麻醉的关系声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门声门下阻塞:虽可看清声门,但气管导管宜细,插入操作宜小心未能控制气道之前,严禁贸然应用全麻药或使用肌松药病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管,而应在直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。
7、因病理情况致插管困难者CompanyLogo气管造口指征上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物阻塞者因声带麻痹而有慢性肺误吸者因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者手术范围广泛的头颈手术,为确保术后顺利康复可作预防性气管造口CompanyLogo麻醉中注意事项氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人,患小耳炎、鼻窦炎和上呼吸道感染病人,以及咽后壁疾病妨碍耳咽管通畅的病人。手术在鼻咽、喉或气管内进行时,麻醉与手术共同合用同一气道,麻醉医师不能接近气道,此时既要保证病人安全,又要不影响
8、手术操作。手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲或变位,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支气管,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。CompanyLogo鼻咽喉手术时,术者常在咽腔用纱条填塞,以防止咽喉部积聚的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适,甚至引起血压升高,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起心律失常。同
