第21章 眼、耳鼻喉科手术的麻醉

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1、第二十一章眼、耳鼻喉科手术的麻醉麻醉学教研室教学目的1、熟悉眼、耳、鼻、喉科手术麻醉的特点。2、熟悉麻醉前准备、麻醉选择、麻醉管理及注意事项。3、了解常见眼、耳、鼻、喉科手术的麻醉处理。重点／难点眼、耳、鼻、喉科手术麻醉的特点。眼科手术的麻醉特点和对麻醉的要求眼科手术的麻醉要求保持病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位不动。更要注重维护眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射。眼科手术的麻醉前访视与准备适当解释，消除患者顾虑，取得患者信任。眼科病人老年人和小儿占相当大的比例。老年人易并存慢性系统疾病；小儿则可能并存先天性疾病。对合并内科疾病的病

2、人应作适当的手术前准备。应对术前治疗用药的情况进行复查。眼科手术麻醉前用药目的使病人充分安静，消除对手术的恐惧、焦虑和紧张心理，取得更好的合作，提高麻醉的安全性。提高痛阈，增加止痛作用，加强麻醉效果。避免恶心呕吐，减少腺体分泌，以利于术中、术后保持呼吸道通畅。预防或减轻对各种局部麻醉药的中毒反应。生产性建设投资：指直接用于物质生产或直接为物质生产服务的建设投资，包括农、林、运输、邮电、商业、仓储及建筑业建设等投资。非生产性建设投资：指用于非物质生产部门及用于满足人民物质文化生活需要的投资，包括卫生、体育、文化、教育、房地产、公用事业、金融、保险业等的投资。积极投资：指用于购买机

3、器设备等直接生产产品的生产资料的投资。（旨在获得最大的经济效益，投资风险较大）消极投资：指用于建设道路、厂房等非直接生产产品的生产资料的投资。（分散投资风险，不以收益最大为目标）眼科手术麻醉前用药的选择对拟实行局部麻醉者，为消除病人术前紧张，可在术前晚选用催眠镇静剂。对实行基础麻醉或全身麻醉者，术前应给阿托品或东莨菪碱，以减少呼吸道分泌。对眼外肌手术，术前可选用止吐药，以免术中发生恶心呕吐。对大的整形美容术或手术局部的瘢痕明显者，预计局麻效果不满意时，术前可使用强的镇痛剂。眼科手术的麻醉选择局部浸润和球后视神经阻滞适用于一般眼外手术和简单的眼内手术，尤其适用于老年人和危重病人。

4、局麻对眼内压影响小，术后发生恶心呕吐少。局麻手术的成败与病人合作程度有关。全麻眼科显微手术及复杂的眼内手术。注意防止全麻药和麻醉操作对眼内压的影响，避免眼心反射和保持手术野平静。凡作用于间脑的全麻药，均有可能降低眼内压，氯胺酮，琥珀胆碱不理想。眼科手术麻醉操作及注意事项必须慎重使用镇静药，宁可分次小量用药，边观察、边用药，禁忌一次大量用药。术中要注意维护呼吸道通畅，气管插管要妥为固定，麻醉机与气管导管的连接必须固定，同时要严密监测。全麻时，要求全过程平稳。眼科病人常用的眼内用药吸收后均可能产生全身反应，所以眼内用药的浓度与用量应加以控制。耳鼻喉科手术的麻醉特点和对麻醉的要求麻醉

5、与手术医师共同合用同一气道为确保气道通畅，在麻醉与手术全程，要防止鼻咽喉的血、脓和其他分泌物吸入肺内。手术操作和体位改变可能致气管导管扭曲或改变位置。咽腔填塞不仅可引起病人不适，甚至可引起呼吸循环异常。病变累及气道影响气道通畅：由于累及气道增加了麻醉处理困难和麻醉手术危险性，但这取决于气道阻塞的程度。诱发心律失常：肾上腺素和颈动脉窦反射。中耳压力改变：氧化亚氮吸入和停用可以造成中耳内压的剧烈变化。麻醉后待保护性反射完全恢复后拔管。耳鼻喉科手术麻醉前访视和麻醉前用药在术前访视中应特别重视病变累及气道的情况。从病史、体检、化验检查等了解病变范围和气道阻塞程度。病史中要重视呼吸困难、

6、气短、声嘶、吞咽困难、喉损伤及近期头颈放射治疗或手术史。要重视对其既往史、家族史的询问，以及肝功能和凝血机制检查。麻醉前用药吗啡类药因能抑制喉保护性反射，引起恶心呕吐，故不主张应用。镇静药中最常用地西泮。对气道阻塞病人，镇静药的使用要慎重，用量应减少，气道严重阻塞病人必须禁用。术前肌注阿托品可减少呼吸道分泌，对全麻或局麻病人均适用。耳鼻喉科手术麻醉选择局麻局麻受手术范围、时间和局麻药用量的限制，一般仅适用于时间短、操作简单的手术及合作的病人。全麻全麻的优点是不受手术范围和时间的限制，气管插管可控制气道，防止血液和脓液误吸。但因需行气管插管，可与手术相互干扰。为减少某些耳鼻喉科手

7、术区域出血，除局部用肾上腺素和保持头抬高15°外，有时还需施行控制性降压术，如采用加深麻醉或静脉滴注硝普钠或硝酸甘油等方法。耳部手术可在局麻下或全麻完成。要求手术野清晰，术野局部常需用肾上腺素，必要时需施行控制性降压术。氧化亚氮可引起耳内压升高，引发相关并发症。术中为配合术者防止面神经受损，应保留肌颤搐反应，以便于及时识别。事实上耳科手术并不要求良好的肌松，甚至可不用肌松药，仅靠吸入全麻药维持即可。手术后恶心非常多，故应给予抗呕吐药。鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成，大的较复杂手术仍需全麻。