《陕西省医疗器械经营企业许可证》

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1、《陕西省医疗器械经营企业许可证》申请表企业名称（签章）：申请人（签章）：填报日期：年月日陕西省食品药品监督管理局制填报说明1、本表由申请《医疗器械经营企业许可证》的单位按照要求填写，报食品药品监督管理部门。2、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上，用A4纸复印并按顺序装订。3、无论声明与否，填报单位（申请人）对表中填写内容及所附资料真实性、有效性负责，由此引起的法律责任或纠纷由填报单位（申请人）自行承担。4、食品药品监督管理部门对申请单位（个人）的申请无论受理与否，本申请表及其所附资料都不退还申请单位（个人）。5、本表“产品范围”都必须按照国家局2002版分

2、类目录填写产品类别，所列各项内容填写不下时均可另附页。6、表中的“年限”栏，填写相应的人员从事医疗器械质量管理工作年限；“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企业注册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的合法仓库地址逐一填写。企业名称企业名称经营地址系统中是注册地址邮编仓库地址法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量管理人职称学历年限质量管理机构负责人职称学历年限质量管理员职称学历年限质量验收员职称学历年限联系人电话传真职工总数质量管理人员总数场所状况（平方米）经营面积仓储面积拟申请的产品范围企业从业人员情况表序号姓名性别职务学历所学专

3、业技术职称备注1少了少了2没了34567891011121314151617企业设施设备情况表序号名称规格型号数量用途备注123456789101112131415技术培训、维修服务条件技术培训条件（培训人员数、培训内容等）：维修条件（维修人员数、维修内容）：企业承诺本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。法定代表人（签名）：年月日市级局意见