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时间：2018-11-12
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1、《医疗器械经营企业许可证》申请表企业名称：经营地址：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请开办医疗器械经营的企业填写。2、本表应用钢笔（签字笔）认真如实填写或计算机打印，不得复印，不得涂改。3、该表中经营面积和仓储面积填写实际使用面积（房产证中套内面积），否则按20%公摊折算。4、表中的“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企业注册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的合法仓库地址逐一填写。5、经营诊断试剂（医疗器械）请填写诊断试剂（医疗器械）经营企业设施设备情况统计表。西安市医疗器械经营企业情况记录表企业基本情
2、况核准审查事项开办□企业名称注册地址仓库地址法定代表人手机企业负责人质量管理人管理者代表电话传真职工总数质量管理人员总数场所状况（平方米）经营面积用途办公□商住□其它□仓储面积用途办公□商住□其它□经营范围诊断试剂（医疗器械）经营企业设施设备情况统计表冷库容积：m³是否与经营规模相适应：自动监测、调控、显示、记录温度状况、自动报警备用发电机组、双路电路、备用制冷机组、运输等的设备情况设备名称型号生产厂商计算机管理信息系统设备情况硬件设施及设备软件系统运行管理、维护需要说明的情况：
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