心胸外科胸部损伤

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1、心胸外科胸部损伤胸部创伤chesttrauma胸内脏器:肺和心脏大血管胸内负压:－0.78~－0.98kPa(－8~－10cmH2O)胸部伤后易发生呼吸和循环功能障碍平时多为交通事故伤战时阵亡者约25％～27％死于胸部伤美国:每年15万人死于创伤，其中胸伤占25%我国:闭合性胸伤:占胸外伤84%，其中车祸占58%开放性胸伤:94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%致伤原因钝性伤:暴力挤压、冲撞、钝器碰击。特点:平时多见，一般闭合性伤。体表受伤面积大且常有合并伤。损伤的深度和严重程度有很大的不同。穿透性伤:利器、刀、锥、火器和弹

2、片伤。特点:战时多见，常多发、多部位开放伤。体表伤口范围局限。分类闭合性损伤:软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息(traumaticasphyxia)肺爆震伤(blastijjuryoflung)开放性损伤:气胸、血胸及胸内脏器损伤穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。胸腹联合伤(thoraco-abdominalinjury)创伤病理生理变化疼痛和胸壁稳定性破坏失血肺与纵隔受压胸腔负压受损:纵隔摆动，胸膜肺休克。肺损伤:导致ARDS。气道阻塞膈肌功能与膈肌破裂:形成胸腹联合伤。纵隔

3、和心脏压塞临床表现症状:胸痛、呼吸困难、咯血、休克心包填塞体征:压痛、反常呼吸、皮下气肿叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失诊断临床表现体检胸穿胸片胸部CT预防车祸等治疗对症治疗:镇痛、固定、口服中药等对因治疗:手术、抗炎等开胸探查活动性出血持续漏气心脏大血管损伤异物胸腹联合伤胸部伤的救治原则①恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能②保持呼吸道通畅③补充血容量和止血④解除胸膜腔和心包腔内的压力⑤适时进行开胸手术。VIPCO程序:V(Ventilation)指保持呼吸道通畅、通气和给氧；I(Infusion)指输血、补液扩容以防治休克；P(P

4、ulsation)指监护心搏，维护心泵功能及心肺复苏；C(Control)指控制出血；O(Operation)指开胸手术。肋骨骨折(ribfracture)病因病理:胸部伤中最常见。直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。4～7肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸(flailchest)。胸部伤

5、骨折类型1.在着力点处：2.胸前后受压；3.受侧方力压迫；4.受左右交错压力压迫；肋骨骨折的病理生理连枷胸(flailchest)及后果:缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。现在认为肺挫伤是主要原因。反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。骨折并发症:气胸、血胸临床表现症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困

6、难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、皮下气肿。诊断受伤史临床表现X线胸片:能显示肋骨骨折，对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相重叠处，均不易发现，应结合临床。显示有无气血胸。治疗:闭合性单处肋骨骨折治疗重点:止痛、固定和预防肺部感染。口服、肌注止痛剂。肋间神经阻滞:普鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。半环式胶布固定:5～7cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴

7、，重叠2～3cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和祛痰剂。闭合性多根多处骨折处理原则:保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机止痛、防治休克尽快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸:加压包扎固定巾钳牵引外固定(2～3公斤牵引2周)开胸手术内固定。外固定肋骨牵引架用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，病人能够起床活动且便于转送。开放性肋骨骨折清创与内固定穿破胸膜行胸膜腔闭式引流抗生素

8、防治感染气胸(Pneumothorax)胸膜腔内积气为气胸。空气来源:胸膜、支气管或肺破裂。气胸分三类。气体进入途径闭合性气胸(ClosedPneumothorax)肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压≤大气压。小量气胸:肺萎陷30％