医疗险理赔学会“据理力争”

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1、医疗险理赔学会“据理力争”　　健康医疗险的理赔纠纷在我们身边很常见。什么样的纠纷情况下，我们可以合理地利用规则，或者“讨巧”地变通一些说法，让保险公司顺顺利利给付我们保险金呢?下载论文网　　花钱买保险，当然是希望将来若不幸发生事故时，理赔金可以派上用场。但是保险的理赔争议不断，尤其是医疗险，并不是有保就有赔，不免让民众担忧，缴了保费却无法获得保障。　　其实。只要掌握基础知识，搞懂常见的理赔争议，就能够据理力争，不被保险公司“唬住”。以下介绍几个常见的医疗险争议与争取理赔金的技巧。　　　　争议1　住院津贴理赔日额少1天　　　　典型案例1　

2、阿潘因为车祸住院，第5天才出院休养，在申请日额型住院津贴医疗保险的理赔后，发现保险公司只理赔了2天，而且该款产品并没有“免赔日”，应该是住几天给付几天津贴的。但保险公司方面的说法是阿潘只住院2个晚上，因此只理赔2天的日额津贴。　　保险公司理赔人员表示，如果是投保实支实付报销型的医疗费用险，保险公司依照医疗机构发票上的金额、明细项目等来理赔，就不会出现上述争议，但每日津贴型的住院补贴医疗险便常常容易出现上述争议。　　因为。保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数来给付的，而阿潘的情况是第1、2天住院，第3天白天出

3、院，若医生诊断书上写2天，就只能理赔2天的日额津贴。像这样的情况，在医生写相关材料时，我们可以很讨巧地跟医生商量，最好能把住院天数直接写成3个白天，或是索性标注从8月12日住院到8月14日，这样一来，保险公司就会理赔3天的补贴金给投保者。　　　　争议2　既有病史被列为理赔除外责任　　　　典型案例2　阿康有胃溃疡，因此在投保时，被保险公司要求加费承保，保险合同上还把胃溃疡与可能并发之疾病均列为除外责任。阿康觉得这很不公平，保险公司多收了他3成保费，除外责任还一堆，那不如不保。　　我们在投保时，都会被要求填写“被保险人告知事项”，其中包括一

4、大张的“健康告知书”，内容是在过去几年的不同时间内，是否曾因为某些疾病而就医。如果投保时勾选了其中某一个或几个选项，保险公司在核保过程中便会调阅相关病例，依照病情严重与否来决定是否按照标准体正常承保，还是要额外加费或作除外责任的处理。　　保险公司方面表示，阿康的情况很常见，既有病史被列为理赔除外责任也是很正常的一个承保结果，并非不公平待遇，投保人更不要因此放弃投保的机会。　　但作为投保一方来说，也不是从此就无翻身机会。只要在投保后的2年内，胃溃疡都未复发，阿康便可以主动到保险公司也认可的医院做体检，由医生判断其胃部是否已经恢复健康，并开

5、具诊断说明书。阿康只要拿这份诊断说明，并填写投保契约变更申请书，便可以向保险公司要求把胃溃疡与可能并发症的除外责任删除，实现身体完全部位的承保。　　但在此也额外提醒一下，投保人在为了上述“反转”目的前往医疗单位做健康检查时，最好先只针对“特殊器官或疾病”做体检。例如阿康只做胃部与消化系统的健康检查即可，以免到时候做了全套的身体检查，发现消化系统已经没问题了，反而泌尿系统出现状况等，到时候有可能“翻案”不成，反而又多了其他除外责任。不妨等到“翻案”成功后，再做全身检查，对投保一方更为有利些。　　　　争议3　先天疾病不理赔　　　　典型案例3

6、　阿珠在孩子一出生后就帮他投保，孩子在3岁时因为疝气而住院开刀，阿珠向保险公司申请理赔时，保险公司却因“病属于先天性疾病，不在理赔范围中”，拒绝理赔。　　如果是先天性疾病，在健康医疗险中，自然属于保险公司的“免除责任”，但其实也要看具体的情况。　　比如，此案例中，“疝气”虽然属于人们常识中的先天性疾病，但阿珠的小孩的确是到了3岁时才发现有疝气，而此前在出生后特别是在投保之际，并不知道孩子有此情形。所以。阿珠为孩子投保时也不存在“未如实告知”之故意过错。　　为了说明自己的“清白”，阿珠可以向医院申请调阅小孩出生时的健康检查表等相关证据，说

7、明孩子出生时并未检查出与先天疾病相关症状，阿珠也非恶意隐瞒小孩病情，向保险公司申诉，或向保险同业公会人民调解委员会等相关机构申请调解，这样便能提高理赔的成功率。　　　　争议4　自力和外力造成意外伤害有不同　　　　典型案例4　阿亮习惯边走路边听MP3。有一天为了闪躲疾行而过的机车，不小心跌倒而扭伤脚踝。他跟保险公司申请意外医疗险的保险金给付时，却被拒绝，感到很不服气。　　保险公司理赔人员表示，保险中的“意外”与我们日常生活中所指的意外是有区别的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情都可以被称为意外，带有比较强的主观性。但意外险的理赔定

8、义相当明确而且严格，意外事故是指、“非本意的、外来的、突发的危害事件”，这3个条件缺一不可。而意外医疗险是在意外故事发生之后衍生的，必须是由意外事故导致的医疗费用的发生，因此也必须只能是外来、突发、非细菌感