房颤的现代治疗

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1、房颤现代治疗一.定义房颤（AF）：1.心房失去整体收缩2.失去窦性P波，代之不规则快速F波3.RR绝对不齐房颤的临床特点：脉律绝对不齐心音绝对不等脉搏短绌2021/9/263二.分类AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有病因分类*70%的房颤病因明确高血压瓣膜性心脏病冠心病心肌病先天性心脏病*30%的房颤病因不明确,称特发性或孤立性房颤(1)年龄<60岁(2)临床和超声没有心肺疾患(3)没有发生栓塞的高危因素临床分类1.阵发性AF(Paroxysm)(1)指自限性复发性AF(2)通常在24h内自动转复(3)一般不超过7天自动转复(4)>1次发

2、作/1月内称为频发2.持续性AF(Persistent)(1)AF持续1年以内(2)用药物或电可转成窦性3.永久性AF(Permanent)(1)1年以上的AF(2)已没有复律指征(3)患者终生维持AF三.流行病学1.AF意义(1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常(2)AF占心律失常住院病例的34.5%(3)AF后心功能下降，栓塞机率上升2.流行病调查(1)在一般人群中AF发生率占0.4%(2)随年龄增长，AF发生率上升60岁以上者，AF发生率2%~4%80岁以上者，AF发生率10%(3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后(4)AF男性多于女性(5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为

3、30%以上(6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升四.预后(脑卒中发生率)1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无AF者2.每6个中风病人中有一个病人是AF3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率>7%/年4.Framingham心脏研究，风心病AF，脑卒中发生率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中危险性高出5倍5.法国ALFA研究，AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4%6.Framingham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5%7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍五.病理生理机

4、制1.AF病人心房病理解剖(1)持续性AF的心房显出有结构异常(2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成不应期非均质性(3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征(4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果(5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可能是退行性变或炎症的结果2.AF机制(1)灶性起源AF常见于左上或右上肺静脉入口也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口发放快速除极脉冲常引起阵发性AF(2)多波阵学说心房除极波阵经心房传布分成自我维持的几个子波子波数取决于心房不同部位不应期、传导速度和心肌数量这种不规则AF电活性活动方式传统上看作是无次序、随机的，现证明在空间是有序的3.AF心

5、室反应(1)AF经AVN传导AVN有自身传导限制，心室率不至于太快(2)AF经旁道传导旁道为心肌组织，对洋地黄、CCBs(钙离子拮抗剂)、BBs无反应，不减慢心室率，快速心室率构成低血压、致命性室律异常4.AF对血液动力学影响(1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈(2)不规则心室反应，影响SV(每搏量)(3)快速心室率，SV减少因此AF者CO(心输出量)、BP六.治疗*节律控制*频率控制*并发症控制Ⅰ.节律控制1.目的：缓解症状预防栓塞避免发生心肌病2.AF转复(1)常用电复律(2)立即转律的指征急性心衰低血压CAD心绞痛(3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复律前做抗凝预防(4)

6、当AF维持>48h，栓塞危险性已增加3.药物转律与电转律(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律失常作用4.药物转律(1)AF发生7天内药物转律有效率较高.AF<48小时药物转复起重要作用.AF>48小时药物转复成功率下降,电转复成功率高.(2)一般自发复律发生在24-48h，超过7天者很少能自动复律(3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别(后祥)(4)药物转律宜在医院后进行5.电转复律(1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(

7、心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂(3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建议100j(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预